Fluxo sanguíneo cerebral em neonatos durante cirurgias toracoscópicas

O cérebro usa o metabolismo aeróbico exclusivamente para a produção de energia, de modo que o cérebro depende criticamente da entrega quase contínua de oxigênio para manter a produção de energia celular. O fluxo sanguíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 ml/100 gramas de tecido cerebral/min. O cérebro representa 2% do peso corporal total, mas recebe cerca de 15% do débito cardíaco. O encéfalo é suprido pelo polígono de Willis que é formado por anastomoses entre a artéria carótida interna e o sistema vértebro-basilar. O monitoramento do CBF depende da avaliação do próprio fluxo sanguíneo (por exemplo, substância radioativa e duplex transcraniano) ou da avaliação do fornecimento de oxigênio ao cérebro (por exemplo, oximetria cerebral e saturação venosa de O2 do bulbo jugular). A monitorização do CBF é um parâmetro importante tanto na unidade de terapia intensiva quanto na sala de operação em vários aspectos, por exemplo, traumatismo cranioencefálico (TCE), acidente vascular cerebral agudo, cirurgias da artéria carótida e circulação extracorpórea.

A oximetria cerebral é uma técnica não invasiva contínua que monitora o fluxo sanguíneo cerebral com várias vantagens sobre outros monitores CBF, incluindo a facilidade de uso e interpretação. É indolor e não utiliza radiação ionizante. As gravações fornecem informações em tempo real, em vez de medições estáticas únicas. O uso da oximetria cerebral tem poucas limitações, incluindo representar FSC local em vez de global e ausência de valores normais e de corte.

A cirurgia toracoscópica foi introduzida pela primeira vez em 1910 e permitiu um grande avanço no campo da cirurgia torácica. Depois, com o aprimoramento da Instrumentação, a cirurgia toracoscópica começou na área pediátrica em 1976 para procedimentos simples e agora é usada predominantemente na cirurgia torácica pediátrica. O uso do toracoscópio tem muitas vantagens sobre a abordagem aberta, incluindo o uso de uma incisão menor e redução da perda de sangue, dor pós-operatória, internação hospitalar e deformidades musculoesqueléticas. O toracoscópio utiliza ventilação de um pulmão (OLV) ou técnica de insuflação de CO2. Em recém-nascidos, a técnica OLV não é adequada, então a insuflação de CO2 ( capnotórax ) geralmente é usada.

Vários estudos foram feitos e revelaram o efeito da toracoscopia em recém-nascidos no FSC devido ao efeito do capnotórax que aumenta a pressão intratorácica levando à diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco, posteriormente o FSC diminui e com o aumento da pressão de insuflação a diminuição da o CBF torna-se mais significativo. Além disso, o capnotórax pode levar à hipercapnia, que leva a alterações no FSC.

A incidência de recém-nascidos com anomalias congênitas que requerem procedimento cirúrgico no período neonatal não é baixa. Com o aumento da taxa de sobrevida, vários estudos comprovaram que a exposição dos neonatos à cirurgia e à anestesia está associada a um maior risco de atraso no neurodesenvolvimento em diferentes aspectos (sensorial, motor, linguagem, comportamental, cognitivo, etc.) e toracoscópicos a cirurgia está associada a maior risco devido à natureza da doença e da cirurgia. O uso da oximetria cerebral em conjunto com outros monitores de rotina é um valor agregado para manter o FSC dentro da normalidade para diminuir a incidência de lesões neurológicas.

Existem poucos estudos mostrando que o uso de diferentes modos de ventilação mecânica afeta o FSC em neonatos devido à diferença em vários fatores, incluindo efeito na hemodinâmica e na pressão das vias aéreas, mas não há nenhum estudo comparando entre ventilação controlada por volume e ventilação controlada por pressão. Esta lacuna de pesquisa nos encoraja a fazer este estudo.

A avaliação pré-operatória será realizada nos pacientes um dia antes da cirurgia, incluindo histórico dos pais, exame completo, investigações laboratoriais de rotina; na forma de hemograma, perfil de coagulação, creatinina, uréia, ALT, AST e exames radiológicos; sob a forma de radiografia de tórax e ecocardiografia. os pais (responsáveis) serão consentidos em serem incluídos no estudo e informados sobre as horas de jejum exigidas.

Os pacientes incluídos no estudo serão monitorados durante todo o procedimento cirúrgico com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e monitor de pressão arterial invasiva (também para gasometria arterial repetida), ECG, capnograma além da oximetria cerebral.

Duas sondas infantis da oximetria cerebral serão aplicadas ao paciente em ambos os lados da testa e o monitor exibirá a saturação de oxigênio cerebral do lado direito e esquerdo do cérebro digitalmente e em forma de gráfico, em seguida, a leitura da linha de base de a saturação cerebral de oxigênio será registrada antes da indução da anestesia.

A indução da anestesia geral será realizada usando um regime de 1-2 µg/kg de fentanil IV e 2-3mg/kg de propofol IV, em seguida, a intubação traqueal é facilitada com atracúrio 0,5 mg/kg IV. A ventilação será controlada mecanicamente usando o modo controlado por pressão de rotina, para manter o CO2 corrente final (ETCO2) entre 30-35 mmHg.

A anestesia será mantida com isoflurano a 1,6%, que será ajustado de acordo com as alterações hemodinâmicas com doses complementares de atracúrio conforme necessário. Após o início da insuflação dos gases com pressão de 4-6 mmHg e fluxo de 0,5 a 1,0 litro/minuto, a ventilação dos pacientes será modificada de acordo com o protocolo de cada grupo.

Os dados registrados serão analisados ​​por meio do pacote estatístico para ciências sociais, versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Os dados quantitativos serão expressos como média±desvio padrão (DP). Os dados qualitativos serão expressos em frequência e percentual. Serão feitos os seguintes testes:

• O teste t de significância de amostras independentes será usado na comparação entre duas médias.
• Teste U de Mann Whitney: para comparações de dois grupos em dados não paramétricos.
• O teste qui-quadrado (x2) de significância será utilizado para comparar proporções entre parâmetros qualitativos.
• O intervalo de confiança é definido como 95% e a margem de erro aceita é definida como 5%. Assim, o valor-p é considerado significativo como o seguinte:
• Probabilidade (valor P): - valor P

O tamanho da amostra foi calculado usando o software G-power. A saturação cerebral de oxigênio em neonatos submetidos à cirurgia toracoscópica foi derivada de um estudo anterior e foi de 73% ± 7%. Assumimos que diferentes modos de ventilação causaram uma diferença de 10% na saturação cerebral de oxigênio. Considerando um poder de estudo de 80% e um p -valor de 0,05 para ser significativo, o tamanho da amostra foi calculado em 30 pacientes (15 em cada grupo)