Мозговой кровоток у новорожденных при торакоскопических операциях

Мозг использует аэробный метаболизм исключительно для производства энергии, поэтому мозг критически зависит от почти непрерывной доставки кислорода для поддержания производства клеточной энергии. Нормальный мозговой кровоток составляет примерно 50 мл/100 г мозговой ткани/мин. Мозг составляет 2% от общей массы тела, но на него приходится около 15% сердечного выброса. Мозг кровоснабжается виллизиевым кругом, образованным анастомозом между внутренней сонной артерией и вертебро-базилярной системой. Мониторинг CBF зависит либо от оценки самого кровотока (например, радиоактивное вещество и транскраниальный дуплекс), либо от оценки доставки кислорода в мозг (например, церебральной оксиметрии и сатурации O2 в яремной вене). Мониторинг CBF является важным параметром как в отделении интенсивной терапии, так и в операционной в нескольких аспектах, например, при черепно-мозговой травме (ЧМТ), остром инсульте, операциях на сонных артериях и искусственном кровообращении.

Церебральная оксиметрия представляет собой непрерывный неинвазивный метод, который контролирует мозговой кровоток с рядом преимуществ по сравнению с другими мониторами CBF, включая простоту использования и интерпретации. Это безболезненно и не использует ионизирующее излучение. Записи предоставляют информацию в реальном времени, а не отдельные статические измерения. Использование церебральной оксиметрии имеет несколько ограничений, включая представление локального, а не глобального CBF и отсутствие нормальных и пороговых значений.

Торакоскопическая хирургия была впервые представлена ​​в 1910 году и позволила добиться значительного прогресса в области торакальной хирургии. Затем, с усовершенствованием инструментов, в педиатрии в 1976 году началась торакоскопическая хирургия для простых процедур, и теперь она используется преимущественно в педиатрической торакальной хирургии. Использование торакоскопа имеет много преимуществ по сравнению с открытым подходом, включая использование меньшего разреза и снижение кровопотери, послеоперационной боли, пребывания в больнице и деформаций опорно-двигательного аппарата. В торакоскопии используется либо вентиляция одного легкого (OLV), либо метод инсуффляции CO2. У новорожденных метод OLV не подходит, поэтому обычно используется инсуффляция CO2 (капноторакс).

Проведено несколько исследований, в которых выявлено влияние торакоскопии у новорожденных на CBF за счет влияния капноторакса, который повышает внутригрудное давление, приводящее к снижению венозного возврата и сердечного выброса, в последующем снижается CBF, а с повышением инсуффляционного давления происходит снижение CBF становится более значительным. Также капноторакс может привести к гиперкапнии, что приводит к изменениям CBF.

Частота новорожденных с врожденными аномалиями, требующими оперативного вмешательства в неонатальном периоде, не является низкой. С увеличением выживаемости в нескольких исследованиях было доказано, что воздействие на новорожденных хирургии и анестезии связано с более высоким риском задержки нервно-психического развития в различных аспектах (сенсорных, моторных, языковых, поведенческих, когнитивных и т. д.) и торакоскопических операция связана с более высоким риском из-за характера заболевания и операции. Использование церебральной оксиметрии в дополнение к другим рутинным мониторам имеет дополнительную ценность для поддержания CBF в пределах нормы, чтобы снизить частоту неврологических повреждений.

Существует несколько исследований, показывающих, что использование различных режимов механической вентиляции влияет на CBF у новорожденных из-за различий в нескольких факторах, включая влияние на гемодинамику и давление в дыхательных путях, но нет исследований, сравнивающих вентиляцию с контролем по объему и вентиляцию с контролем по давлению. Этот пробел в исследованиях побуждает нас провести это исследование.

За день до операции пациентам будет проведено предоперационное обследование, включающее сбор анамнеза у родителей, полное обследование, рутинные лабораторные исследования; в виде ОАК, коагуляционного профиля, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ и рентгенологических исследований; в виде рентгенографии органов грудной клетки и эхокардиографии. родители (опекуны) получат согласие на участие в исследовании и будут проинформированы о необходимых часах голодания.

Пациенты, включенные в исследование, будут находиться под наблюдением на протяжении всей хирургической процедуры с использованием пульсоксиметра, неинвазивного артериального давления и инвазивного монитора артериального давления (также для повторного отбора газов артериальной крови), ЭКГ, капнограммы в дополнение к церебральной оксиметрии.

К пациенту будут прикреплены два датчика церебральной оксиметрии для младенцев с обеих сторон лба, и монитор будет отображать насыщение мозга кислородом с правой и левой стороны мозга в цифровом виде и в виде графика, а затем исходное значение. Насыщение головного мозга кислородом будет зарегистрировано до индукции анестезии.

Индукция общей анестезии будет проводиться с использованием режима 1-2 мкг/кг фентанила внутривенно и 2-3 мг/кг пропофола внутривенно, затем интубацию трахеи облегчают с помощью атракурия 0,5 мг/кг внутривенно. Вентиляция будет механически контролироваться с использованием обычного режима контроля давления, чтобы поддерживать уровень CO2 в конце выдоха (ETCO2) на уровне 30-35 мм рт.ст.

Анестезия будет поддерживаться с использованием 1,6% изофлурана, который будет корректироваться в соответствии с изменениями гемодинамики с дополнительными дозами атракурия по мере необходимости. После начала инсуффляции газа с использованием давления 4-6 мм рт. ст. и потока от 0,5 до 1,0 л/мин вентиляция пациентов будет изменена в соответствии с протоколом каждой группы.

Записанные данные будут проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук, версия 20.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Количественные данные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Качественные данные будут выражены в виде частоты и процента. Будут проведены следующие тесты:

• При сравнении двух средних значений будет использоваться t-критерий значимости для независимых выборок.
• U-критерий Манна-Уитни: для двухгрупповых сравнений непараметрических данных.
• Критерий значимости хи-квадрат (x2) будет использоваться для сравнения пропорций между качественными параметрами.
• Доверительный интервал установлен на 95%, а допустимая погрешность установлена ​​на 5%. Таким образом, p-значение считается значимым в следующем:
• Вероятность (P-значение): - P-значение

Размер выборки был рассчитан с использованием программного обеспечения G-power. Насыщение головного мозга кислородом у новорожденных, перенесших торакоскопическую операцию, было получено из предыдущего исследования и составило 73% ± 7%. - значение 0,05 является значимым, размер выборки рассчитан на 30 пациентов (по 15 в каждой группе)