Skutki sarkopenii i otyłości sarkopenicznej w złożonej chirurgii ściany brzucha

Według aktualnego piśmiennictwa częstość występowania przepukliny pooperacyjnej po laparotomii sięga 20%, a naprawa przepukliny pooperacyjnej jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji przez chirurgów ogólnych. Niemała część tych przepuklin, ze względu na swoją wielkość, złożoność lub stopień zanieczyszczenia, zaliczana jest do złożonych ścian jamy brzusznej. Operacja u tych pacjentów jest poważną operacją, której towarzyszy wyraźna odpowiedź anaboliczna, duża częstość występowania powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych oraz wysoki odsetek nawrotów.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie oceną związku między wynikami zabiegów chirurgicznych a składem ciała. Sarkopenia to nowa koncepcja, która odzwierciedla utratę masy mięśni szkieletowych. Ostatnie publikacje uznają sarkopenię za czynnik prognostyczny w ewolucji pacjentów chirurgicznych operowanych z powodu raka, przeszczepów, urazów i operacji nagłych, ale wciąż niewiele jest dowodów na to, że odgrywa ona rolę w chirurgii złożonej ściany jamy brzusznej.

Częstość występowania sarkopenii stopniowo rośnie. Jedną z przyczyn może być wydłużenie się oczekiwanej długości życia na całym świecie i dobrze wiadomo, że starzenie się wiąże się z postępującą utratą masy mięśniowej (9).

Sarkopenię można podzielić na pierwotną, spowodowaną starzeniem się, i wtórną, spowodowaną unieruchomieniem lub chorobami, takimi jak rak (10).

Z drugiej strony otyłość definiowana jest jako nieprawidłowe lub nadmierne gromadzenie się masy tłuszczowej. Jest to poważny problem zdrowia publicznego i jest uznawany za czynnik ryzyka globalnej zachorowalności i śmiertelności. Częstość jej występowania stale wzrasta na całym świecie, a częstość jej występowania podwoiła się od 1980 r. (11). Dobrze udokumentowano, że otyłość trzewna wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ściany jamy brzusznej (12-15).

Wskaźnik masy ciała (BMI) od dawna jest używany do diagnozowania niedożywienia. Jednak przyrost i utrata masy ciała nie są wiarygodnymi wskaźnikami zmian w składzie ciała; ogólnie mężczyźni przechowują tkankę tłuszczową w okolicy trzewnej, podczas gdy kobiety przechowują ją głównie podskórnie. Ponadto ludzie mają tendencję do utraty masy mięśniowej i przyrostu tkanki tłuszczowej wraz z wiekiem. W związku z tym pacjenci z podobnym BMI mogą mieć różny stan odżywienia (16).

Otyłość sarkopeniczna łączy ryzyko otyłości i sarkopenii i jest uważana za najgorszy scenariusz (17,18).

Cele:

Celem naszego badania jest ocena częstości występowania sarkopenii i otyłości sarkopenicznej w naszej populacji. Celem pracy jest ocena jej związku z powikłaniami pooperacyjnymi po skomplikowanych operacjach powłok brzusznych oraz jej wpływu na nawrót przepukliny.

Materiał i metody:

Retrospektywne badanie przeprowadzone na prospektywnej bazie danych złożonych operacji powłok brzusznych trzech szpitali.

Zdecydowaliśmy się wybrać tylko pacjentów z ubytkami większymi niż 10 cm z dowolnej lokalizacji (W3 klasyfikacji EHS) (19), wykluczając inne przyczyny złożonej ściany jamy brzusznej, aby uzyskać bardziej jednorodną próbkę (2).

Projekt badania:

We współpracy z Oddziałem Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego im. Ramóna y Cajala, przedoperacyjne skany tomografii komputerowej (CT) zostaną poddane przeglądowi w celu ustalenia rozpoznania sarkopenii, otyłości, sarkopenii-otyłości lub ich braku (normalne). Skany CT będą przeglądane przez dwóch przeszkolonych badaczy, nieświadomych powikłań pooperacyjnych i przeżycia. W przypadku braku porozumienia trzeci badacz rozstrzyga remis.

Rozpoznanie radiologiczne sarkopenii ustalono na podstawie wskaźnika masy mięśni szkieletowych. Pomiar masy mięśni szkieletowych zostanie wykonany w przekroju poprzecznym w przedoperacyjnym tomografii komputerowej na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego (L3). Do identyfikacji tkanki mięśniowej zostanie użyty zakres od -29 do +150 w jednostkach Hounsfielda (HU). W okolicy L3 znajdują się następujące mięśnie: lędźwiowy, przykręgosłupowy i ściany brzucha (poprzeczny brzucha, skośny zewnętrzny i wewnętrzny, prosty brzucha). Wskaźnik masy mięśni szkieletowych zostanie obliczony z sumy pól przekroju poprzecznego tych mięśni (cm2). Wartości te zostaną znormalizowane zgodnie z kwadratem wzrostu pacjenta (m2). Jako punkt odcięcia dla rozpoznania sarkopenii posłużymy się wartościami opublikowanymi przez Prado i wsp. (≤52,4 cm2/m2 u mężczyzn i ≤38,5 cm2/m2 u kobiet).

Do zdefiniowania otyłości używamy kilku wskaźników. Najpowszechniej akceptowany jest wskaźnik masy ciała (BMI) > 30 kg/m2 (25-30 kg/m2 z nadwagą). Wskaźnik ten nie uwzględnia jednak masy mięśniowej i rozkładu tkanki tłuszczowej, które są związane z różnymi profilami ryzyka. Powierzchnia tłuszczu trzewnego (VFA) mierzona za pomocą tomografii komputerowej jest silnie skorelowana z BMI i obwodem talii. Pomiar przekrojowy LKT wykazuje silniejszą korelację niż pomiary antropomorficzne ze stanami związanymi z otyłością, takimi jak hipertrójglicerydemia, nadciśnienie, hiperglikemia i niski poziom cholesterolu w lipoproteinach o dużej gęstości (HDL). Pomiar VFA zostanie wykonany w przekroju poprzecznym w przedoperacyjnym tomografii komputerowej na poziomie L3. Do identyfikacji tkanki tłuszczowej zostanie użyty zakres od -190 do -30 w jednostkach Hounsfielda (HU).

Według Japanese Obesity Society otyłość trzewną obliczoną za pomocą tomografii komputerowej będziemy rozpatrywać jako powierzchnię tłuszczu trzewnego (VFA)> 100cm2, niezależnie od płci i wieku. Pomimo faktu, że populacja azjatycka i populacja zachodnia wykazują istotne różnice, dane te były już wcześniej wykorzystywane w szeregach europejskich. Aby ukończyć badanie, zostanie również zmierzony obszar podskórnej tkanki tłuszczowej (SFA). Z poprzednich danych zostanie obliczony stosunek VFA / SFA. Pacjent zostanie uznany za otyłego trzewnie, gdy stosunek VFA / SFA wynosi <0,4. Korekta ta zostanie wykorzystana do złagodzenia błędów wynikających z używania wartości w różnych populacjach.

Uzupełnieniem badania będzie zebranie danych socjodemograficznych, charakterystyki zabiegu chirurgicznego oraz wynikających z niego powikłań. Podobnie gromadzona będzie obecność lub brak nawrotu.

Zmienne badania: płeć, wiek, choroby współistniejące i obecność czynników ryzyka rozwoju przepukliny pooperacyjnej, ASA, masa ciała, wzrost, BMI, data interwencji chirurgicznej, wielkość i lokalizacja przepukliny, technika operacyjna, powikłania pooperacyjne wg Clavien-Dindo , pobyt, rehospitalizacja, powikłania późne, nawrót przepukliny, data zakończenia obserwacji. Aby ocenić wyniki zgłaszane przez pacjentów, dokonano oceny jakości życia przed operacją oraz w 1- i 2-letniej obserwacji, korzystając z oceny jakości życia przepuklin ściany brzucha Europejskiego Rejestru (EuraHS-QoL), przepukliny- specjalne narzędzie opracowane przez Europejskie Towarzystwo ds. Przepuklin (20). Ponadto w radiologii zostaną zebrane: wskaźnik masy mięśni szkieletowych (Skeletal Muscle Index: SMI), obszar tłuszczu trzewnego (VFA) i obszar tłuszczu podskórnego (SFA).

Procedury zbierania danych klinicznych:

Najpierw pacjenci potencjalnie kandydaci do badania zostaną wybrani ze złożonej bazy danych dotyczącej ścian jamy brzusznej trzech uczestniczących szpitali.

Dane wybranych pacjentów ze szpitala Ramón y Cajal zostaną przesłane do Oddziału Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego im. Ramóna y Cajala w celu zebrania SMI, VFA i SFA w przedoperacyjnym tomografii komputerowej.

Przedoperacyjne skany tomografii komputerowej wybranych pacjentów ze Szpitala Uniwersyteckiego Henares i Szpitala Uniwersyteckiego Puerta de Hierro-Majadahonda zostaną zapisane na urządzeniu komputerowym do analizy w Oddziale Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego Ramón y Cajal. Po obliczeniu zmiennych badawczych urządzenia komputerowe zawierające przedoperacyjne tomografy komputerowe zostaną wyeliminowane.

Analiza statystyczna:

Normalność zmiennych ilościowych będzie analizowana za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnia z odchyleniem standardowym, a zmienne kategoryczne zostaną przedstawione jako proporcje. W przypadku analizy porównawczej między grupami zmienne ciągłe zostaną porównane przy użyciu testu t-Studenta, a zmienne kategoryczne zostaną przeanalizowane odpowiednio przy użyciu testu χ2 lub dokładnego testu Fishera (analiza jednoczynnikowa).

Do analizy nawrotu przepukliny zostanie wykorzystana metoda Kaplana-Meiera. W porównaniu nawrotów przepuklin między grupami zostanie przeprowadzony test długiego rzędu. W wieloczynnikowej analizie nawrotu przepukliny zastosowany zostanie model regresji Coxa, który obejmie istotne zmienne w analizie jednoczynnikowej.

Aby ocenić niezależny wkład każdej zmiennej w występowanie powikłań, zostanie przeprowadzona jednowymiarowa i wielowymiarowa analiza regresji logistycznej z włączeniem potencjalnych predyktorów, które są istotne przy p <0,200 w jednowymiarowej analizie porównawczej.

Statystycznie istotny wynik będzie brany pod uwagę, gdy wartość p <0,05. Do analizy statystycznej będzie używany SPSS Statistics wersja 23.

Ograniczenia badania:

Badanie retrospektywne.

Harmonogram działań Uzyskanie zgody Komisji Etyki Badań Klinicznych Szpitala Uniwersyteckiego im. Ramóna y Cajala planowane jest na styczeń 2021 r.

Następnie pacjenci kandydaci do udziału w badaniu zostaną wybrani ze złożonej bazy danych dotyczącej ścian jamy brzusznej trzech uczestniczących szpitali. Szacujemy, że wybór ten zostanie dokonany w lutym.

Po wybraniu pacjentów parametry opisane w części dotyczącej materiałów i metod zostaną określone w przedoperacyjnym tomografii komputerowej każdego pacjenta. Szacujemy, że czas potrzebny na ukończenie tej części badania wyniesie od sześciu do ośmiu miesięcy.

Następnie dokonana zostanie analiza statystyczna danych uzyskanych z przedoperacyjnego tomografii komputerowej oraz z kompleksowej bazy danych chirurgii powłok brzusznych, a wyniki zostaną zinterpretowane. W celu przedstawienia uzyskanych wyników zostanie przygotowany manuskrypt. Szacujemy, że proces ten zostanie przeprowadzony za dwa, trzy miesiące.

Korzyści ze studiów

• Poznanie częstości występowania sarkopenii i otyłości sarkopenicznej u pacjentów ze złożonymi ścianami jamy brzusznej.
• Potwierdzenie, czy sarkopenia i otyłość sarkopeniczna są czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań i nawrotów po skomplikowanych operacjach powłok brzusznych.
• Może to pomóc w lepszym oszacowaniu ryzyka chirurgicznego u pacjentów poddawanych skomplikowanym operacjom ściany brzucha.
• Sarkopenię i otyłość sarkopeniczną można potencjalnie modyfikować za pomocą odpowiedniego programu żywieniowego i ćwiczeń fizycznych. Jeśli wykażemy, że sarkopenia i otyłość sarkopeniczna są czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań, może to pomóc w zmniejszeniu chorobowości tych pacjentów.