Effetti della sarcopenia e dell'obesità sarcopenica nella chirurgia complessa della parete addominale

L'incidenza di ernia incisionale dopo laparotomia è pari al 20% secondo la letteratura attuale e la riparazione delle ernie incisionali è una delle operazioni più frequentemente eseguite dai chirurghi generali. Una parte non trascurabile di queste ernie, per dimensioni, complessità o grado di contaminazione, è considerata parete addominale complessa. La chirurgia in questi pazienti è un intervento chirurgico importante che è accompagnato da una marcata risposta anabolica e da un'alta incidenza di complicanze locali e sistemiche e da un alto tasso di recidiva.

Negli ultimi anni, c'è stato un crescente interesse nel valutare la relazione tra risultati chirurgici e composizione corporea. La sarcopenia è un nuovo concetto che riflette la perdita di massa muscolare scheletrica. Recenti pubblicazioni hanno riconosciuto nella sarcopenia un fattore prognostico nell'evoluzione dei pazienti chirurgici operati per cancro, trapianti, traumi e chirurgia d'urgenza, ma sono ancora poche le evidenze che abbia un ruolo nella chirurgia della complessa parete addominale.

La prevalenza della sarcopenia sta crescendo progressivamente. Una delle cause potrebbe essere che l'aspettativa di vita è aumentata in tutto il mondo ed è ben noto che l'invecchiamento è associato alla progressiva perdita di massa muscolare (9).

La sarcopenia può essere classificata in primaria, causata dall'invecchiamento, e secondaria, causata dall'immobilità o da malattie come il cancro (10).

D'altra parte, l'obesità è definita come un accumulo anormale o eccessivo di massa grassa. È un grave problema di salute pubblica ed è riconosciuto come un fattore di rischio per la morbilità e la mortalità globali. La sua incidenza continua ad aumentare in tutto il mondo e la sua prevalenza è raddoppiata dal 1980 (11). È ben documentato che l'obesità viscerale è associata ad alti tassi di complicanze nei pazienti sottoposti a chirurgia della parete addominale (12-15).

L'indice di massa corporea (BMI) è stato a lungo utilizzato per diagnosticare la malnutrizione. Tuttavia, l'aumento e la perdita di peso non sono indicatori affidabili dei cambiamenti nella composizione corporea; generalmente, gli uomini immagazzinano il grasso corporeo nell'area viscerale mentre le donne lo immagazzinano principalmente per via sottocutanea. Inoltre, le persone tendono a perdere massa muscolare e ad ingrassare man mano che invecchiano. Pertanto, i pazienti con un BMI simile possono avere uno stato nutrizionale diverso (16).

L'obesità sarcopenica combina i rischi di obesità e sarcopenia ed è considerata lo scenario peggiore (17,18).

Obiettivi:

L'obiettivo del nostro studio è valutare la prevalenza della sarcopenia e dell'obesità sarcopenica nella nostra popolazione. L'obiettivo è quello di valutare la sua relazione nelle complicanze postoperatorie dopo chirurgia complessa della parete addominale e la sua influenza sulla recidiva di ernia.

Materiale e metodi:

Uno studio retrospettivo su base prospettica mantiene il database della chirurgia complessa della parete addominale di tre ospedali.

Abbiamo deciso di selezionare solo pazienti con difetti superiori a 10 cm da qualsiasi sede (W3 della classificazione EHS) (19), escludendo altre cause di parete addominale complessa per avere un campione più omogeneo (2).

Disegno dello studio:

In collaborazione con il Dipartimento di Radiologia dell'Ospedale Universitario Ramón y Cajal, verranno esaminate le scansioni di tomografia computerizzata (TC) pre-chirurgica per stabilire la diagnosi di sarcopenia, obesità, sarcopenia-obesità o l'assenza di queste (normale). Le scansioni TC saranno esaminate da due investigatori addestrati, accecati dalle complicanze postoperatorie e dalla sopravvivenza. In caso di disaccordo, un terzo investigatore risolverà il pareggio.

La diagnosi radiologica di sarcopenia è stata stabilita sulla base dell'indice di massa muscolare scheletrica. La misurazione della massa muscolare scheletrica sarà eseguita in sezione trasversale nella TAC pre-chirurgica a livello della terza vertebra lombare (L3). Per identificare il tessuto muscolare verrà utilizzato l'intervallo da -29 a +150 in unità Hounsfield (HU). La regione L3 contiene i seguenti muscoli: psoas, muscoli paraspinali e muscoli della parete addominale (trasverso dell'addome, obliqui esterni ed interni, retto dell'addome). L'indice di massa muscolare scheletrica sarà calcolato con la somma delle aree trasversali di questi muscoli (cm2). Questi valori saranno normalizzati in base al quadrato dell'altezza del paziente (m2). Come punto limite per la diagnosi di sarcopenia, utilizzeremo i valori pubblicati da Prado et al. (≤52,4 cm2/m2 negli uomini e ≤38,5 cm2/m2 nelle donne).

Per definire l'obesità utilizziamo diversi indici. Il più ampiamente accettato è l'indice di massa corporea (BMI) > 30 kg/m2 (25-30 kg/m2-sovrappeso). Tuttavia, questo indice non tiene conto della massa muscolare e della distribuzione del grasso, che sono associate a diversi profili di rischio. L'area di grasso viscerale (VFA) misurata dalla TC è fortemente correlata con il BMI e la circonferenza della vita. La misurazione trasversale di VFA dimostra una correlazione più forte rispetto alle misurazioni antropomorfiche con condizioni correlate all'obesità, come ipertrigliceridemia, ipertensione, iperglicemia e bassi livelli di colesterolo HDL (high-density lipoprotein). La misurazione del VFA verrà eseguita in una sezione trasversale nella scansione TC preoperatoria a livello L3. Per identificare il tessuto adiposo, verrà utilizzato l'intervallo da -190 a -30 in unità di Hounsfield (HU).

Secondo la Japanese Obesity Society, considereremo l'obesità viscerale calcolata dalla TC come un'area di grasso viscerale (VFA)> 100 cm2, indipendentemente dal sesso e dall'età. Nonostante il fatto che la popolazione asiatica e la popolazione occidentale presentino differenze importanti, questo dato è già stato utilizzato in precedenza nelle serie europee. Per completare lo studio, verrà misurata anche l'area di grasso sottocutaneo (SFA). Con i dati precedenti verrà calcolato il rapporto VFA/SFA. Il paziente sarà considerato visceralmente obeso quando il rapporto VFA/SFA è <0,4. Questa correzione verrà utilizzata per mitigare le distorsioni derivate dall'utilizzo di valori in diverse popolazioni.

Lo studio sarà completato con la raccolta dei dati sociodemografici, delle caratteristiche della procedura chirurgica, nonché delle complicanze da essa derivate. Allo stesso modo, verrà raccolta la presenza o l'assenza di ricorrenza.

Variabili dello studio: sesso, età, comorbilità e presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di ernia incisionale, ASA, peso, altezza, BMI, data dell'intervento chirurgico, dimensioni e localizzazione dell'ernia, tecnica chirurgica, complicanze postoperatorie secondo Clavien-Dindo , degenza, riammissione, complicanze tardive, recidiva di ernia, data fine follow-up. Per valutare gli esiti riferiti dai pazienti, è stata misurata una valutazione della qualità della vita prima dell'intervento e al follow-up a 1 e 2 anni, utilizzando il punteggio EuraHS-QoL (European Registry for Abdominal Wall Hernias Quality of Life), un'ernia- strumento specifico sviluppato dalla European Hernia Society (20). Inoltre, verranno raccolti tramite radiologia: indice di massa muscolare scheletrica (Skeletal Muscle Index: SMI), area di grasso viscerale (VFA) e area di grasso sottocutaneo (SFA).

Procedure per la raccolta dei dati clinici:

In primo luogo, i pazienti potenzialmente candidati allo studio saranno selezionati dal complesso database della parete addominale dei tre ospedali partecipanti.

I dati dei pazienti selezionati dell'Ospedale Ramón y Cajal saranno inviati al Dipartimento di Radiologia dell'Ospedale Universitario Ramón y Cajal per la raccolta di SMI, VFA e SFA nella TAC pre-chirurgica.

Le scansioni TC preoperatorie dei pazienti selezionati dell'Ospedale Universitario di Henares e dell'Ospedale Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda saranno registrate su un dispositivo informatico per essere analizzate nel Dipartimento di Radiologia dell'Ospedale Universitario Ramón y Cajal. Una volta calcolate le variabili di studio, verranno eliminati i dispositivi informatici contenenti TC preoperatorie.

Analisi statistica:

La normalità delle variabili quantitative sarà analizzata con il test di Kolmogorov-Smirnov. Le variabili continue saranno espresse come media con deviazione standard e le variabili categoriali saranno rappresentate come proporzioni. Per l'analisi di confronto tra gruppi, le variabili continue saranno confrontate utilizzando il test t di Student e le variabili categoriali saranno analizzate, a seconda dei casi, utilizzando il test χ2 o il test esatto di Fisher (analisi univariata).

Per l'analisi delle recidive erniarie verrà utilizzato il metodo Kaplan-Meier. Nel confronto delle recidive di ernia tra i gruppi, verrà eseguito il test di rango lungo. Nell'analisi multivariata per recidiva erniaria verrà utilizzato il modello di regressione di Cox, che includerà le variabili significative nell'analisi univariata.

Per valutare il contributo indipendente di ciascuna variabile alla presenza di complicanze, verrà eseguita un'analisi di regressione logistica univariata e multivariata con l'inclusione di predittori candidati, che sono significativi con p <0,200 nell'analisi di confronto univariata.

Un risultato statisticamente significativo sarà considerato quando un valore di p <0,05. SPSS Statistics Versione 23 verrà utilizzato per l'analisi statistica.

Limiti dello studio:

Studio retrospettivo.

Programma delle attività L'approvazione del Comitato Etico della Ricerca Clinica dell'Ospedale Universitario Ramón y Cajal dovrebbe essere ottenuta nel gennaio 2021.

Successivamente, i pazienti candidati a partecipare allo studio saranno selezionati dal complesso database della parete addominale dei tre ospedali partecipanti. Stimiamo che questa selezione sarà effettuata nel mese di febbraio.

Una volta selezionati i pazienti, i parametri descritti nella sezione materiali e metodi saranno determinati nella TAC preoperatoria di ciascun paziente. Stimiamo che il tempo necessario per completare questa parte dello studio sarà di sei-otto mesi.

Successivamente, verrà effettuata un'analisi statistica dei dati ottenuti dalla TAC preoperatoria e dal complesso database della chirurgia della parete addominale e verranno interpretati i risultati. Sarà preparato un manoscritto per comunicare i risultati ottenuti. Stimiamo che questo processo sarà eseguito in due o tre mesi.

Benefici dello studio

• Conoscere l'incidenza della sarcopenia e dell'obesità sarcopenica nei pazienti con pareti addominali complesse.
• Per confermare se la sarcopenia e l'obesità sarcopenica sono fattori di rischio per la comparsa di complicanze e recidive dopo chirurgia complessa della parete addominale.
• Ciò potrebbe aiutare a stimare meglio il rischio chirurgico dei pazienti sottoposti a complessi interventi chirurgici della parete addominale.
• La sarcopenia e l'obesità sarcopenica sono potenzialmente modificabili con un corretto programma nutrizionale e di esercizio fisico. Se dimostriamo che la sarcopenia e l'obesità sarcopenica sono fattori di rischio per la comparsa di complicanze, potrebbe aiutare a ridurre la morbilità di questi pazienti.