Czy terapia manipulacyjna kręgosłupa wpływa na propriocepcję lędźwiową

Terapia manualna jest szeroko stosowana przez pacjentów z bólem pleców, przy czym około 75% pacjentów konsultuje się z kręgarzem, fizjoterapeutą lub osteopatą. Często stosowane terapie manualne obejmują terapię manipulacyjną kręgosłupa (SMT), która jest zalecana w kilku wytycznych klinicznych dotyczących leczenia bólu pleców, głównie ostrego bólu krzyża (LBP), ale także przewlekłego LBP. Pomimo korzyści klinicznych SMT, mechanizmy leżące u podstaw jego skuteczności są słabo poznane. Zaproponowano kilka mechanizmów działania, w tym efekty biomechaniczne i neurofizjologiczne obserwowane na poziomie rdzenia kręgowego i nadrdzeniowego z niejasnym związkiem z potencjalnymi efektami przeciwbólowymi. Ponadto niespecyficzne efekty, takie jak efekty placebo, mogą silnie wpływać na wyniki leczenia i są trudne do kontrolowania, ponieważ brakuje konsensusu co do „aktywnego” czynnika SMT, co utrudnia zaprojektowanie odpowiednio kontrolowanego i zaślepionego badania.

Potencjalny mechanizm biologiczny leżący u podstaw skuteczności SMT może być związany z utrzymującymi się zmianami funkcji proprioceptywnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa po wielokrotnym nacisku mechanicznym na tkanki kręgosłupa. Na poparcie tego dowody z badań na zwierzętach wskazują, że siły porównywalne z SMT przyłożone do kręgosłupa zwiększają częstotliwość wyładowań aferentów proprioceptywnych u znieczulonych kotów, co wskazuje na natychmiastowy wpływ SMT na aktywność aferentów proprioceptywnych. Propriocepcja jest obsługiwana przez mechanoreceptory w tkankach powierzchownych i głębokich. Znajdujące się w brzuścu mięśniowym równolegle do ekstrafuzalnych włókien mięśniowych wrzeciona mięśniowe stanowią główne przekaźniki informacji proprioceptywnej. Sugeruje się, że deficyty proprioceptywne prowokują LBP poprzez niezgodność czuciowo-ruchową, nieprawidłowe obciążenie powierzchni stawów i niestabilność kręgosłupa z powodu mniej precyzyjnie dostrojonej kontroli mięśni, potencjalnie powodując dysfunkcję czuciowo-ruchową i procesy zwyrodnieniowe w tkankach kręgosłupa. U ludzi istnieją anegdotyczne dowody na to, że indukowana przez SMT powtarzalna zapora bodźców proprioceptywnych powoduje zmniejszenie bólu i poprawia postrzeganą funkcję, co może pomóc w zapobieganiu LBP. Jednak potencjalny trwały i specyficzny wpływ SMT na funkcję proprioceptywną odcinka lędźwiowego nie był systematycznie testowany.

Jak można przetestować funkcję proprioceptywną odcinka lędźwiowego kręgosłupa u ludzi? Zaburzenia propriocepcji lędźwiowej zgłaszano u pacjentów z LBP, ale tylko w pozycji siedzącej i głównie przy użyciu zastępczych pomiarów funkcji proprioceptywnej, takich jak wyczucie repozycjonowania stawów (JRS) i próg wykrywania ruchu biernego (TTDPM). Zakwestionowano ważność tych pomiarów, ponieważ mierzą one czucie proprioceptywne związane z pozycją i prędkością, a na JRS dodatkowo wpływają zdolności motoryczne i efekty pamięci. Funkcję proprioceptywną można również przetestować, oceniając kontrolę równowagi (kołysanie posturalne). Kontrola równowagi zakłada złożoną interakcję obejmującą precyzyjną integrację sygnałów proprioceptywnych i sygnałów wyjściowych silnika, które można śledzić, analizując kołysanie posturalne na płycie siłowej, metodologia często stosowana do oceny różnic w kontroli równowagi w wielu chorobach i stanach, w tym LBP . Jednak wykazano, że kołysanie posturalne jest niewrażliwe na zmiany funkcji proprioceptywnej odcinka lędźwiowego, być może dlatego, że kołysanie posturalne opiera się na aferentnym wejściu z różnych miejsc ciała i tkanek. Można temu zaradzić poprzez bardziej bezpośrednią ocenę funkcji proprioceptywnych, uzyskaną za pomocą stymulacji wibracyjno-taktycznej w połączeniu ze środkami kontroli równowagi. Wibracje przykładane do mięśni z częstotliwościami 60-80 Hz (i amplitudami 0,5-1 mm) mogą selektywnie zaburzać sygnalizację proprioceptywną (pośredniczoną przez pierwotne (Ia) i wtórne (II) wrzeciona doprowadzające mięśni), wpływając na kontrolę równowagi poprzez prowokowanie ruchów korekcyjnych, często ocenianych poprzez zmiany środka nacisku (COP) w kierunku przednio-tylnym. Gdy zmieniają się warunki endogenne lub środowiskowe, jak w przypadku stymulacji wibrotaktycznej stosowanej do mięśni, system kontroli równowagi musi identyfikować i selektywnie skupiać się na bodźcach sensorycznych dostarczających najbardziej wiarygodnych informacji, w procesie zwanym ponownym ważeniem sensorycznym. W normalnych warunkach, stojąc na stabilnej powierzchni, zdrowi ludzie polegają na sygnałach proprioceptywnych pochodzących z mięśni skokowych i przykręgosłupowych. Natomiast stojąc na niestabilnym podłożu (np. piankowa podkładka) zmusza osoby do mniejszego polegania na propriocepcji kostki, przy jednoczesnym wzmocnieniu sygnałów proprioceptywnych z mięśni przykręgosłupowych. Zaobserwowano różnice w przewadze proprioceptywnej między zdrowymi osobami a pacjentami z LBP po zastosowaniu stymulacji wibracyjnej mięśni przykręgosłupowych i skokowych podczas zadania kontroli równowagi. Mianowicie, podczas stymulacji wibrotaktycznej osoby z nawracającym LBP wykazywały większą zależność od sygnałów proprioceptywnych kostki w porównaniu ze zdrowymi osobami, które wzmocniły sygnały proprioceptywne z mięśni przykręgosłupowych (jednocześnie zmniejszając obciążenie mięśni kostki w celu kontrolowania równowagi postawy). Co ważne, strategia bardziej „skoncentrowana na kostce” podczas stania na stabilnej powierzchni podparcia wydaje się zwiększać ryzyko rozwoju lub nawrotów łagodnego LBP w okresie dwóch lat u młodych zdrowych osób.

Aby przetestować potencjalny specyficzny i trwały wpływ SMT na funkcję proprioceptywną odcinka lędźwiowego, badacze zamierzają 1) ocenić wywołane przez SMT zmiany wagi proprioceptywnej (PW) w okresie dwóch tygodni oraz 2) zastosować rygorystycznie kontrolowane podejście do kontroli nie- konkretne efekty. Planowane eksperymenty zostaną przeprowadzone na osobach zdrowych i przewlekle chorych na LBP. Pozwoli to na wyciągnięcie wniosków w.r.t. izolowany wpływ SMT na funkcję proprioceptywną odcinka lędźwiowego, zapewniając wyraźny mechanizm zmian funkcji czuciowo-motorycznych wywołanych przez SMT.