A terapia de manipulação da coluna afeta a propriocepção lombar

A terapia manual é amplamente utilizada por pacientes com dor nas costas, com cerca de 75% dos pacientes consultando um quiroprático, fisioterapeuta ou osteopata. As terapias manuais frequentemente usadas incluem a terapia manipulativa da coluna vertebral (SMT), que é recomendada em várias diretrizes clínicas para o tratamento da dor nas costas, principalmente para dor lombar aguda (LBP), mas também para lombalgia crônica. Apesar dos benefícios clínicos do SMT, os mecanismos subjacentes à sua eficácia são pouco compreendidos. Vários mecanismos de ação foram propostos, incluindo efeitos biomecânicos e neurofisiológicos observados nos níveis espinhal e supraespinhal com relação incerta com os potenciais efeitos analgésicos. Além disso, os efeitos não específicos, como os efeitos do placebo, podem influenciar fortemente os resultados do tratamento e são difíceis de controlar, pois falta consenso sobre o agente "ativo" do SMT, tornando desafiador projetar um estudo adequadamente controlado e cego.

Um mecanismo biológico potencial subjacente à eficácia do SMT pode estar relacionado a mudanças sustentadas na função proprioceptiva lombar após pressão mecânica repetida nos tecidos da coluna vertebral. Em apoio a isso, evidências de estudos em animais indicam que forças comparáveis ​​ao SMT aplicadas à coluna aumentam a frequência de descarga de aferentes proprioceptivos em gatos anestesiados, apontando para um efeito imediato do SMT na atividade dos aferentes proprioceptivos. A propriocepção é subservida por mecanorreceptores nos tecidos superficiais e profundos. Localizados no ventre muscular paralelos às fibras musculares extrafusais, os fusos musculares representam os principais transmissores da informação proprioceptiva. Déficits proprioceptivos têm sido sugeridos para provocar lombalgia através de incongruência sensório-motora, carga anormal nas superfícies articulares e instabilidade da coluna vertebral devido ao controle muscular menos afinado, potencialmente causando disfunção sensório-motora e processos degenerativos nos tecidos da coluna vertebral. Em humanos, há evidências anedóticas de que uma barragem repetitiva induzida por SMT de entrada proprioceptiva resulta em redução da dor e melhora a função percebida que pode ajudar a prevenir lombalgia. No entanto, um potencial efeito sustentado e específico do SMT na função proprioceptiva lombar não foi sistematicamente testado.

Como se pode testar a função proprioceptiva lombar em humanos? Prejuízos na propriocepção lombar foram relatados em pacientes com lombalgia, mas apenas em posições sentadas e principalmente usando medidas substitutas da função proprioceptiva, como senso de reposicionamento articular (JRS) e limiar para detectar movimento passivo (TTDPM). A validade dessas medidas tem sido questionada, pois medem a sensação proprioceptiva relacionada à posição e à velocidade e o JRS é adicionalmente influenciado por habilidades motoras e efeitos de memória. A função proprioceptiva também pode ser testada avaliando o controle do equilíbrio (oscilação postural). O controle do equilíbrio pressupõe uma interação complexa envolvendo a integração precisa de entradas proprioceptivas e saídas motoras que podem ser rastreadas pela análise da oscilação postural em uma plataforma de força, uma metodologia que tem sido frequentemente usada para avaliar diferenças no controle do equilíbrio em muitas doenças e condições, incluindo LBP . No entanto, a oscilação postural mostrou-se insensível a mudanças na função proprioceptiva lombar, talvez porque a oscilação postural dependa de informações aferentes de vários locais e tecidos do corpo. Isso pode ser superado com uma avaliação mais direta da função proprioceptiva, obtida pelo uso da estimulação vibrotátil em combinação com medidas de controle do equilíbrio. A vibração aplicada em frequências entre 60-80Hz (e amplitudes entre 0,5-1mm) aos músculos pode perturbar seletivamente a sinalização proprioceptiva (mediada por aferentes primários (Ia) e secundários (II) do fuso muscular), afetando o controle do equilíbrio ao provocar movimentos corretivos, frequentemente avaliados através de mudanças do centro de pressão (COP) no sentido ântero-posterior. Quando as condições endógenas ou ambientais mudam, como no caso da estimulação vibrotátil aplicada ao músculo, o sistema de controle do equilíbrio deve identificar e focar seletivamente nas entradas sensoriais que fornecem as informações mais confiáveis, um processo chamado de reponderação sensorial. Em condições normais e em pé sobre uma superfície estável, indivíduos saudáveis ​​contam com sinais proprioceptivos originários dos músculos do tornozelo e paraespinhais. Em contraste, ficar em pé sobre uma superfície de apoio instável (por exemplo, almofada de espuma) força os indivíduos a confiar menos na propriocepção do tornozelo enquanto aumenta o peso dos sinais proprioceptivos dos músculos paravertebrais. Diferenças na reponderação proprioceptiva foram observadas entre indivíduos saudáveis ​​e pacientes com lombalgia pela aplicação de estimulação vibrotátil paraespinhal e muscular do tornozelo durante uma tarefa de controle de equilíbrio. Ou seja, durante a estimulação vibrotátil, os indivíduos com lombalgia recorrente demonstraram uma maior dependência dos sinais proprioceptivos do tornozelo em comparação com indivíduos saudáveis ​​que aumentaram o peso dos sinais proprioceptivos dos músculos paravertebrais (enquanto diminuíram o peso dos músculos do tornozelo para controlar o equilíbrio postural). É importante ressaltar que uma estratégia mais "focada no tornozelo" em pé sobre uma superfície de apoio estável parece aumentar o risco de desenvolver ou ter recorrências de lombalgia leve dentro de um período de dois anos em indivíduos jovens saudáveis.

Para testar os potenciais efeitos específicos e sustentados do SMT na função proprioceptiva lombar, os pesquisadores pretendem 1) avaliar as mudanças induzidas pelo SMT na ponderação proprioceptiva (PW) durante um período de duas semanas e 2) usar uma abordagem rigorosamente controlada para controlar não efeitos específicos. Os experimentos planejados serão realizados em indivíduos saudáveis ​​e pacientes com lombalgia crônica. Isso permitirá tirar conclusões w.r.t. um efeito isolado do SMT na função proprioceptiva lombar, fornecendo um mecanismo claro para as alterações induzidas pelo SMT na função sensório-motora.