¿La terapia de manipulación espinal afecta la propiocepción lumbar?

La terapia manual es ampliamente utilizada por pacientes con dolor de espalda y aproximadamente el 75% de los pacientes consultan a un quiropráctico, fisioterapeuta u osteópata. Las terapias manuales de uso frecuente incluyen la terapia de manipulación espinal (SMT), que se recomienda en varias pautas clínicas para el tratamiento del dolor de espalda, principalmente para el dolor lumbar agudo (LBP), pero también para el dolor lumbar crónico. A pesar de los beneficios clínicos de SMT, los mecanismos que subyacen a su eficacia son poco conocidos. Se han propuesto varios mecanismos de acción, incluidos los efectos biomecánicos y neurofisiológicos observados en los niveles espinal y supraespinal con una relación poco clara con los posibles efectos analgésicos. Además, los efectos no específicos, como los efectos del placebo, pueden influir fuertemente en los resultados del tratamiento y son difíciles de controlar, ya que falta un consenso con respecto al agente "activo" de SMT, lo que dificulta el diseño de un estudio cegado y controlado adecuadamente.

Un posible mecanismo biológico subyacente a la eficacia de la SMT podría estar relacionado con los cambios sostenidos en la función propioceptiva lumbar después de la presión mecánica repetida sobre los tejidos de la columna. En apoyo de esto, la evidencia de estudios en animales indica que las fuerzas comparables de SMT aplicadas a la columna aumentan la frecuencia de descarga de los aferentes propioceptivos en gatos anestesiados, lo que apunta hacia un efecto inmediato de SMT en la actividad de los aferentes propioceptivos. La propiocepción está subservida por mecanorreceptores en tejidos superficiales y profundos. Situados en el vientre muscular paralelos a las fibras musculares extrafusales, los husos musculares representan los principales transmisores de información propioceptiva. Se ha sugerido que los déficits propioceptivos provocan dolor lumbar a través de la incongruencia sensoriomotora, la carga anormal en las superficies articulares y la inestabilidad de la columna debido a un control muscular menos ajustado, lo que puede causar disfunción sensoriomotora y procesos degenerativos en los tejidos espinales. En humanos, existe evidencia anecdótica de que un bombardeo repetitivo de información propioceptiva inducida por SMT da como resultado una reducción del dolor y mejora la función percibida que podría ayudar a prevenir el dolor lumbar. Sin embargo, no se ha probado sistemáticamente un posible efecto sostenido y específico de la SMT sobre la función propioceptiva lumbar.

¿Cómo se puede probar la función propioceptiva lumbar en humanos? Se han informado alteraciones en la propiocepción lumbar en pacientes con dolor lumbar, pero solo en posiciones sentadas y principalmente utilizando medidas indirectas de la función propioceptiva, como el sentido de reposicionamiento articular (JRS) y el umbral para detectar el movimiento pasivo (TTDPM). La validez de estas medidas ha sido cuestionada ya que miden la sensación propioceptiva relacionada con la posición y la velocidad y el JRS también está influenciado por las habilidades motoras y los efectos de la memoria. La función propioceptiva también se puede probar evaluando el control del equilibrio (balanceo postural). El control del equilibrio presupone una interacción compleja que implica la integración precisa de las entradas propioceptivas y las salidas motoras que se pueden rastrear analizando el balanceo postural en una plataforma de fuerza, una metodología que se ha utilizado a menudo para evaluar las diferencias en el control del equilibrio en muchas enfermedades y afecciones, incluido el dolor lumbar . Sin embargo, se ha demostrado que el balanceo postural es insensible a los cambios de la función propioceptiva lumbar, tal vez porque el balanceo postural se basa en información aferente de varios lugares y tejidos del cuerpo. Esto se puede superar con una evaluación más directa de la función propioceptiva, lograda mediante el uso de estimulación vibrotáctil en combinación con medidas de control del equilibrio. La vibración aplicada a frecuencias entre 60-80 Hz (y amplitudes entre 0,5-1 mm) a los músculos puede alterar selectivamente la señalización propioceptiva (mediada a través de aferentes del huso muscular primario (Ia) y secundario (II), afectando el control del equilibrio al provocar movimientos correctivos, a menudo evaluados a través de cambios del centro de presión (COP) en dirección anteroposterior. Cuando las condiciones ambientales o endógenas cambian, como en el caso de la estimulación vibrotáctil aplicada al músculo, el sistema de control del equilibrio debe identificar y enfocarse selectivamente en las entradas sensoriales que brindan la información más confiable, un proceso llamado reponderación sensorial. En condiciones normales y mientras están de pie sobre una superficie estable, las personas sanas dependen de las señales propioceptivas que se originan en los músculos del tobillo y paraespinales. Por el contrario, pararse sobre una superficie de apoyo inestable (p. almohadilla de espuma) obliga a las personas a depender menos de la propiocepción del tobillo mientras que las señales propioceptivas de los músculos paraespinales se ponderan más. Se han observado diferencias en el cambio de peso propioceptivo entre sujetos sanos y pacientes con dolor lumbar al aplicar estimulación vibrotáctil de los músculos paraespinales y del tobillo durante una tarea de control del equilibrio. Es decir, durante la estimulación vibrotáctil, las personas con dolor lumbar recurrente demostraron una mayor confianza en las señales propioceptivas del tobillo en comparación con los sujetos sanos que aumentaron la ponderación de las señales propioceptivas de los músculos paraespinales (mientras que redujeron las del músculo del tobillo para controlar el equilibrio postural). Es importante destacar que una estrategia más "enfocada en el tobillo" mientras está de pie sobre una superficie de apoyo estable parece aumentar el riesgo de desarrollar o tener recurrencias de dolor lumbar leve dentro de un período de tiempo de dos años en individuos jóvenes sanos.

Para probar los posibles efectos específicos y sostenidos de SMT en la función propioceptiva lumbar, los investigadores tienen como objetivo 1) evaluar los cambios inducidos por SMT en la ponderación propioceptiva (PW) durante un período de dos semanas y 2) utilizar un enfoque rigurosamente controlado para controlar los cambios no efectos específicos. Los experimentos planificados se realizarán en sujetos sanos y pacientes con dolor lumbar crónico. Esto permitirá sacar conclusiones w.r.t. un efecto aislado de SMT en la función propioceptiva lumbar, proporcionando un mecanismo claro para los cambios inducidos por SMT en la función sensoriomotora.