Autoregulacja mózgowa i COVID-19 (CA-COVID)

Tło i uzasadnienie:

Encefalopatia septyczna jest poważnym powikłaniem sepsy/wstrząsu septycznego. W pośmiertnych próbkach ludzkiego mózgu opisano dwie formy uszkodzenia neuronów, a mianowicie rozproszone zmiany niedokrwienne i rozproszone uszkodzenie. Wcześniejsze dowody sugerują, że autoregulacja mózgu jest upośledzona u pacjentów ze wstrząsem septycznym, co może sprawić, że ośrodkowy układ nerwowy będzie bardziej podatny na bezpośrednie uszkodzenie niedokrwienne, zwłaszcza podczas epizodów niedociśnienia. Ostatnie dane obserwacyjne sugerują, że upośledzona autoregulacja mózgowa jest związana ze śmiercią w ciągu 3 miesięcy u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) jest uznaną metodą nieinwazyjnej oceny autoregulacji mózgowej, a także daje możliwość półilościowej oceny regionalnego mózgowego przepływu krwi. Ciężka choroba koronawirusowa (COVID-19) charakteryzuje się hipoksemią spowodowaną zapaleniem płuc, zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi, które często wpływają na mózgową i płucną sieć naczyniową, wstrząsem rozszerzającym naczynia krwionośne i niewydolnością wielonarządową. Mechanizmy patofizjologiczne mają cechy wspólne ze wstrząsem septycznym i obejmują „burzę cytokinową”, rozlane zajęcie śródbłonka naczyń, zakrzepicę mikro- i makronaczyniową oraz rozregulowanie mikrokrążenia i napięcia naczyniowego. W niniejszym badaniu zostaną przetestowane 3 hipotezy: 1. U pacjentów z COVID-19, którzy wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM), autoregulacja mózgowa może być poważnie osłabiona lub nawet zniesiona. Ponadto korelacja między wskaźnikiem NIRS Tissue Uxygenation Index a średnim ciśnieniem tętniczym może być silniejsza w przypadku COVID-19 w porównaniu ze wstrząsem septycznym i porównywalna do tej określanej po zatrzymaniu krążenia. 2. Autoregulacja mózgu jest prawdopodobnie związana ze znanymi markerami ciężkości COVID-19, takimi jak limfopenia i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP), ferrytyny, dimerów delta (D-dimerów) i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). w dniach 1 i 3 na OIOM) brak autoregulacji mózgowej prawdopodobnie będzie związany z resztkowymi deficytami neurologicznymi.

METODY:

Monitorowanie NIRS będzie prowadzone przez około 90 minut przy 2 średnich poziomach ciśnienia krwi (MAP, tj. 65-70 mmHg i 95-100 mmHg) w ciągu 12-48 godzin i 60-84 godzin po przyjęciu na OIOM z powodu ciężkiego zakażenia COVID-19 . Autoregulacja zostanie oceniona przy użyciu wartości wskaźnika natlenienia tkanek i wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w analizie regresji i zostanie uznana za wystarczającą, jeśli względny współczynnik korelacji Pearsona jest mniejszy niż 0,3. Przepływ krwi w mózgu zostanie oceniony za pomocą oznaczenia wskaźnika przepływu krwi (BFI). po dożylnym wlewie 5 mg indocyjaniny.

Protokół OIOM: Wszyscy pacjenci z COVID-19 biorący udział w tym badaniu będą leczeni w wystandaryzowany sposób, który obejmuje: pośrednią dawkę enoksaparyny, np. 4000 j. x 2 podskórnie 2. Leczenie remdesivirem i deksametazonem 3. Do 2 antybiotyków o szerokim spektrum działania w leczeniu ewentualnie współistniejącej bakteryjnej infekcji dróg oddechowych 4. Zachowawcza strategia płynoterapii 5. Strategia wentylacji ochronnej w pozycji półleżącej 5. Znieczulenie Midazolamem, Propofolem i Remifentanylem 7. Rozpoczęcie żywienia dojelitowego w ciągu 24 godzin od przyjęcia na OIT 8. Hiperglikemia dopuszczalna (stężenie glukozy we krwi 150-200 mg/dl).

Gromadzenie danych i monitorowanie pacjentów:

Monitorowanie pacjentów w ciągu pierwszych 10 dni po włączeniu do badania będzie obejmowało: 1) Oznaczenie i rejestrację parametrów hemodynamicznych i wspomagania hemodynamicznego, gazometrii krwi i mleczanów krwi tętniczej o godzinie 21:00. 2) Pobieranie krwi w 24-48, 72 godziny i 7 dni po włączeniu do badania w celu oznaczenia cytokin w surowicy oraz 3) Codzienne odnotowywanie wartości laboratoryjnych, bilansu płynów i podawania. Wyniki 2-4 codziennych oznaczeń glukozy będą rejestrowane, a następnie analizowane będzie występowanie hiperglikemii (zdefiniowanej jako stężenie glukozy we krwi powyżej 200 mg). Obserwacja do 60 dnia po włączeniu do badania będzie obejmowała niepowodzenia organiczne i liczbę dni bez mechanicznej wentylacji. Na koniec rejestrowana będzie długość pobytu na OIT, data wypisu ze szpitala oraz zachorowalność i powikłania w trakcie leczenia pacjenta do wypisu ze szpitala.

Predefiniowane porównania: nasilenie zaburzeń autoregulacji mózgowej u pacjentów z COVID-19 zostanie porównane z zaburzeniami autoregulacji mózgowej u 1) pacjentów ze wstrząsem septycznym (n = 32, NCT03649633, www.clinicaltrials.gov) oraz 2) zatrzymanie krążenia (n = 30, NCT02790788, www.clinicaltrials.gov). Pomiędzy wyżej wymienionymi grupami pacjentów porównane zostaną również inne -z góry określone -w odpowiednich protokołach badawczych- zmienne monitorowania pacjentów.

Nazwiska / stopnie współpracowników:

Alexandros Kouvarakos, fizjoterapeuta; Eirini Patsaki, fizjoterapeuta; dr n. med. Sotirios Malachiasz; dr n. med. Charikleia Vrettou; dr n. med. Stylianos Kokkoris; dr n. med. Prodromos Temperikidis; dr n. med. Aggeliki Kannavou; George Adamos, MD, PhD