Mozková autoregulace a COVID-19 (CA-COVID)

Pozadí a zdůvodnění:

Septická encefalopatie je závažnou komplikací sepse / septického šoku. V postmortálních vzorcích lidského mozku byly popsány dvě formy neuraxonálního poškození, a to rozptýlené ischemické léze a difúzní poškození. Předchozí důkazy naznačují, že cerebrální autoregulace je narušena u pacientů se septickým šokem, což může způsobit, že centrální nervový systém bude zranitelnější vůči přímému ischemickému poškození, zejména během epizod hypotenze. Nedávná pozorovací data naznačují, že zhoršená autoregulace mozku je spojena se smrtí do 3 měsíců u pacientů se septickým šokem. Blízká infračervená spektroskopie (NIRS) představuje zavedenou metodu neinvazivního hodnocení cerebrální autoregulace a také poskytuje možnost semikvantitativního hodnocení regionálního průtoku krve mozkem. Těžké koronavirové onemocnění (COVID-19) je charakterizováno hypoxémií způsobenou pneumonií, tromboembolickými příhodami, které často postihují mozkovou a plicní cévní síť, vazodilatačním šokem a multiorgánovým selháním. Patofyziologické mechanismy mají rysy společné s mechanismy septického šoku a zahrnují "cytokinovou bouři", difúzní vaskulární endoteliální postižení, mikro- a makrovaskulární trombózu a dysregulaci mikrocirkulace a vaskulárního tonu. V této studii budou testovány následující 3 hypotézy: 1. Mozková autoregulace bude pravděpodobně vážně narušena nebo dokonce zrušena u pacientů s COVID-19, kteří vyžadují přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Kromě toho může být korelace mezi indexem okysličování tkání NIRS a středním arteriálním tlakem silnější u COVID-19 ve srovnání se septickým šokem a srovnatelná s korelací zjištěnou po zástavě srdce. 2. Mozková autoregulace je pravděpodobně spojena se známými markery závažnosti COVID-19, jako je lymfopenie a zvýšený C-reaktivní protein (CRP), feritin, delta dimery (D-dimery) a laktátdehydrogenáza (LDH) 3. Časné (tj. ve dnech 1 a 3 na JIP) nepřítomnost cerebrální autoregulace bude pravděpodobně spojena s reziduálními neurologickými deficity.

METODY:

Monitorování NIRS bude prováděno po dobu přibližně 90 minut při 2 středních hodnotách krevního tlaku (MAP, tj. 65-70 mmHg a 95-100 mmHg) během 12-48 hodin a 60-84 hodin po přijetí na JIP pro těžkou infekci COVID-19 . Autoregulace bude hodnocena pomocí hodnot tkáňového okysličovacího indexu a hodnot středního arteriálního tlaku (MAP) v regresní analýze a bude považována za dostatečnou, pokud je relativní Pearsonův korelační koeficient menší než 0,3 průtok krve mozkem bude hodnocen stanovením indexu průtoku krve (BFI) po intravenózní infuzi 5 mg indocyaninu.

Protokol JIP: Všichni pacienti s COVID-19 účastnící se této studie budou léčeni standardizovaným způsobem, který zahrnuje: střední dávku enoxaparinu, např. 4000 jednotek x 2 subkutánně 2. Léčba remdesivirem a dexamethasonem 3. Až 2 širokospektrá antibiotika k léčbě možná souběžně existující bakteriální infekce dýchacích cest 4. Konzervativní strategie hospodaření s tekutinami 5. Strategie ochranné ventilace v pololežící poloze 5. Anestezie midazolamem, propofolem a remifentanilem 7. Enterální výživa zahájená do 24 hodin po přijetí na JIP, 8. Permisivní hyperglykémie (glykémie 150-200 mg/dl).

Sběr dat a monitorování pacientů:

Sledování pacientů během prvních 10 dnů po zařazení do studie bude zahrnovat 1) Stanovení a záznam hemodynamických parametrů a hemodynamické podpory, krevních plynů a laktátu z arteriální krve ve 21 hodin. 2) Odběr krve 24-48, 72 hodin a 7 dní po zařazení do studie pro stanovení sérových cytokinů a 3) Denní záznam laboratorních hodnot, bilance tekutin a podávání. Výsledky 2-4 denních stanovení glykémie budou zaznamenávány a poté bude analyzován výskyt hyperglykémie (definované jako glykémie nad 200 mg). Sledování do 60. dne po zařazení do studie bude zahrnovat organická selhání a počet dní bez pomoci mechanické ventilace. Nakonec bude zaznamenána délka pobytu na JIP, datum propuštění z nemocnice a morbidita a komplikace po celou dobu léčby pacienta až do propuštění z nemocnice.

Předdefinovaná srovnání: Závažnost poruchy autoregulace mozku u pacientů s COVID-19 bude porovnána s poruchou autoregulace mozku u 1) pacientů se septickým šokem (n = 32, NCT03649633, www.clinicaltrials.gov) a 2) zástava srdce (n = 30, NCT02790788, www.clinicaltrials.gov). Mezi výše uvedenými skupinami pacientů budou také porovnány další - předem specifikované - příslušnými výzkumnými protokoly - monitorovací proměnné pacientů.

Jména / tituly spolupracovníků:

Alexandros Kouvarakos, fyzioterapeut; Eirini Patsaki, fyzioterapeutka; Sotirios Malachias, MD, PhD; Charikleia Vrettou, MD, PhD; Stylianos Kokkoris, MD, PhD; Prodromos Temperikidis, MD, PhD; Aggeliki Kannavou, MD, PhD; George Adamos, MD, PhD