Autorregulação Cerebral e COVID-19 (CA-COVID)

Antecedentes e Justificativa:

A encefalopatia séptica é uma complicação grave da sepse/choque séptico. Em amostras de cérebro humano pós-morte, duas formas de lesão neuraxônica foram descritas, a saber, lesões isquêmicas dispersas e lesões difusas. Evidências anteriores sugerem que a autorregulação cerebral está prejudicada em pacientes com choque séptico, e isso pode tornar o sistema nervoso central mais vulnerável a danos isquêmicos diretos, especialmente durante episódios de hipotensão. Dados observacionais recentes sugerem que a autorregulação cerebral prejudicada está associada à morte em 3 meses em pacientes com choque séptico. A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) constitui um método estabelecido de avaliação não invasiva da autorregulação cerebral e também fornece a capacidade de avaliação semiquantitativa do fluxo sanguíneo cerebral regional. A doença grave por coronavírus (COVID-19) é caracterizada por hipoxemia devido a pneumonia, eventos tromboembólicos que frequentemente afetam a rede vascular cerebral e pulmonar, choque vasodilatador e falência de múltiplos órgãos. Os mecanismos fisiopatológicos têm características em comum com os do choque séptico e incluem "tempestade de citocinas", envolvimento endotelial vascular difuso, trombose micro e macrovascular e desregulação da microcirculação e tônus ​​vascular. No presente estudo, serão testadas as 3 hipóteses a seguir: 1. É provável que a autorregulação cerebral seja gravemente prejudicada ou mesmo abolida em pacientes com COVID-19 que necessitam de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Além disso, a correlação entre o Índice de Oxigenação Tecidual NIRS e a pressão arterial média pode ser mais forte no COVID-19 em comparação com o choque séptico e comparável ao determinado após a parada cardíaca. 2. É provável que a autorregulação cerebral esteja associada a marcadores de gravidade COVID-19 conhecidos, como linfopenia e proteína C reativa (CRP) elevada, ferritina, dímeros delta (D-dímeros) e lactato desidrogenase (LDH) 3. O início (ou seja, nos dias 1 e 3 da UTI) a ausência de autorregulação cerebral provavelmente está associada a déficits neurológicos residuais.

MÉTODOS:

O monitoramento NIRS será realizado por aproximadamente 90 minutos em 2 níveis médios de pressão arterial (PAM, ou seja, 65-70 mmHg e 95-100 mmHg) dentro de 12-48 horas e 60-84 horas após a admissão na UTI por infecção grave por COVID-19 . A autorregulação será avaliada usando os valores do Índice de Oxigenação Tecidual e os valores da pressão arterial média (PAM) em uma análise de regressão e será considerada suficiente se o coeficiente de correlação de Pearson relativo for inferior a 0,3 O fluxo sanguíneo cerebral será avaliado pela determinação do índice de fluxo sanguíneo (BFI) após infusão intravenosa de 5 mg de indocianina.

Protocolo de UTI: Todos os pacientes com COVID-19 participantes deste estudo serão tratados de maneira padronizada que inclui: Uma dose intermediária de enoxaparina, por exemplo, 4.000 unidades x 2 por via subcutânea 2. Tratamento com remdesivir e dexametasona 3. Até 2 antibióticos de amplo espectro para tratar infecções bacterianas do trato respiratório possivelmente coexistentes 4. Uma estratégia conservadora de gerenciamento de fluidos 5. Uma estratégia de ventilação protetora em posição semirreclinada 5. Anestesia com Midazolam, Propofol e Remifentanil 7. Nutrição enteral que será iniciada em até 24 horas após a admissão na UTI, 8. Hiperglicemia permissiva (glicemia 150-200 mg/dL).

Coleta de dados e monitoramento do paciente:

O acompanhamento dos pacientes durante os primeiros 10 dias após a inclusão no estudo incluirá 1) Determinação e registro dos parâmetros hemodinâmicos e suporte hemodinâmico, gasometria e lactato arterial às 21h. 2) Coleta de sangue 24-48, 72 horas e 7 dias após a inclusão no estudo para determinação de citocinas séricas e 3) Registro diário de valores laboratoriais, balanço hídrico e administração. Os resultados de 2-4 determinações diárias de glicose no sangue serão registrados e, em seguida, a incidência de hiperglicemia (definida como glicose no sangue em excesso de 200 mg) será analisada. O seguimento até o 60º dia após a inclusão no estudo incluirá as falhas orgânicas e o número de dias sem assistência ventilatória mecânica. Por fim, serão registrados o tempo de internação na UTI, a data da alta hospitalar e as morbidades e complicações ao longo do tratamento do paciente até a alta hospitalar.

Comparações predefinidas: A gravidade do distúrbio de autorregulação cerebral em pacientes com COVID-19 será comparada com o distúrbio de autorregulação cerebral em 1) pacientes com choque séptico (n = 32, NCT03649633, www.clinicaltrials.gov) e 2) parada cardíaca (n = 30, NCT02790788, www.clinicaltrials.gov). Além disso, outras variáveis ​​de monitoramento do paciente - pré-especificadas - pelos respectivos protocolos de pesquisa - serão comparadas entre os grupos de pacientes mencionados.

Nomes/graus dos Associados:

Alexandros Kouvarakos, Fisioterapeuta; Eirini Patsaki, Fisioterapeuta; Sotirios Malachias, MD, PhD; Charikleia Vrettou, MD, PhD; Stylianos Kokkoris, MD, PhD; Prodromos Temperikidis, MD, PhD; Aggeliki Kannavou, MD, PhD; George Adamos, MD, PhD