Autorregulación Cerebral y COVID-19 (CA-COVID)

Antecedentes y justificación:

La encefalopatía séptica es una complicación grave de la sepsis/shock séptico. En muestras de cerebro humano post mortem, se han descrito dos formas de lesión neuroaxonal, a saber, lesiones isquémicas dispersas y lesión difusa. La evidencia previa sugiere que la autorregulación cerebral está alterada en pacientes con shock séptico, y esto puede hacer que el sistema nervioso central sea más vulnerable al daño isquémico directo, especialmente durante los episodios de hipotensión. Los datos de observación recientes sugieren que la autorregulación cerebral alterada se asocia con la muerte dentro de los 3 meses en pacientes con shock séptico. La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) constituye un método establecido de evaluación no invasiva de la autorregulación cerebral y también proporciona la capacidad de evaluación semicuantitativa del flujo sanguíneo cerebral regional. La enfermedad grave por coronavirus (COVID-19) se caracteriza por hipoxemia debida a neumonía, eventos tromboembólicos que suelen afectar la red vascular cerebral y pulmonar, shock vasodilatador y falla multiorgánica. Los mecanismos fisiopatológicos tienen características en común con los del shock séptico e incluyen "tormenta de citocinas", afectación endotelial vascular difusa, trombosis micro y macrovascular y desregulación de la microcirculación y el tono vascular. En el presente estudio, se probarán las siguientes 3 hipótesis: 1. Es probable que la autorregulación cerebral esté gravemente afectada o incluso abolida en pacientes con COVID-19 que requieren ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Además, la correlación entre el índice de oxigenación tisular NIRS y la presión arterial media puede ser más fuerte en COVID-19 en comparación con el shock séptico y comparable a la determinada después de un paro cardíaco. 2. Es probable que la autorregulación cerebral esté asociada con marcadores de gravedad conocidos de COVID-19, como linfopenia y proteína C reactiva (CRP) elevada, ferritina, dímeros delta (dímeros D) y lactato deshidrogenasa (LDH) 3. La etapa temprana (es decir, en los días 1 y 3 de la UCI) es probable que la ausencia de autorregulación cerebral esté asociada con déficits neurológicos residuales.

MÉTODOS:

El monitoreo NIRS se realizará durante aproximadamente 90 minutos a 2 niveles medios de presión arterial (MAP, es decir, 65-70 mmHg y 95-100 mmHg) dentro de las 12-48 horas y 60-84 horas después de la admisión a la UCI por infección grave por COVID-19 . La autorregulación se evaluará utilizando los valores del índice de oxigenación tisular y los valores de la presión arterial media (MAP) en un análisis de regresión y se considerará suficiente si el coeficiente de correlación relativo de Pearson es inferior a 0,3. El flujo sanguíneo cerebral se evaluará mediante la determinación del índice de flujo sanguíneo (BFI). después de la infusión intravenosa de 5 mg de indocianina.

Protocolo de UCI: Todos los pacientes con COVID-19 que participen en este estudio serán tratados de una manera estandarizada que incluye: Una dosis intermedia de enoxaparina, p. 4000 unidades x 2 por vía subcutánea 2. Tratamiento con remdesivir y dexametasona 3. Hasta 2 antibióticos de amplio espectro para tratar una infección bacteriana del tracto respiratorio posiblemente coexistente 4. Una estrategia conservadora de manejo de fluidos 5. Una estrategia de ventilación protectora en posición semirrecostada 5. Anestesia con Midazolam, Propofol y Remifentanilo 7. Nutrición enteral que se iniciará dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en la UCI, 8. Hiperglucemia permisiva (glucemia 150-200 mg/dL).

Recopilación de datos y seguimiento de pacientes:

El seguimiento de los pacientes durante los primeros 10 días posteriores a la inclusión en el estudio incluirá 1) Determinación y registro de parámetros hemodinámicos y soporte hemodinámico, gases en sangre y lactato en sangre arterial a las 21:00 horas. 2) Toma de muestras de sangre a las 24-48, 72 horas y 7 días después de la inclusión en el estudio para determinación de citocinas séricas y 3) Registro diario de valores de laboratorio, balance de líquidos y administración. Se registrarán los resultados de 2 a 4 determinaciones diarias de glucosa en sangre y luego se analizará la incidencia de hiperglucemia (definida como glucosa en sangre superior a 200 mg). El seguimiento hasta el día 60 tras la inclusión en el estudio incluirá los fallos orgánicos y el número de días sin asistencia ventilatoria mecánica. Finalmente, se registrará el tiempo de estancia en la UCI, la fecha de alta hospitalaria y la morbilidad y complicaciones a lo largo del tratamiento del paciente hasta el alta hospitalaria.

Comparaciones predefinidas: la gravedad de la alteración de la autorregulación cerebral en pacientes con COVID-19 se comparará con la alteración de la autorregulación cerebral en 1) pacientes con shock séptico (n = 32, NCT03649633, www.clinicaltrials.gov) y 2) paro cardíaco (n = 30, NCT02790788, www.clinicaltrials.gov). Asimismo, se compararán otras variables de seguimiento de pacientes -preestablecidas- por los respectivos protocolos de investigación- entre los grupos de pacientes antes mencionados.

Nombres / grados de Asociados:

Alexandros Kouvarakos, Fisioterapeuta; Eirini Patsaki, fisioterapeuta; Sotirios Malachias, MD, PhD; Charikleia Vrettou, MD, PhD; Stylianos Kokkoris, MD, PhD; Pródromos Temperikidis, MD, PhD; Aggeliki Kannavou, MD, PhD; Dr. George Adamos, Doctor en Medicina