Autoregolazione cerebrale e COVID-19 (CA-COVID)

Contesto e motivazione:

L'encefalopatia settica è una grave complicanza della sepsi/shock settico. In campioni di cervello umano post-mortem, sono state descritte due forme di lesione neuroassonale, vale a dire lesioni ischemiche sparse e lesioni diffuse. Prove precedenti suggeriscono che l'autoregolazione cerebrale è compromessa nei pazienti con shock settico, e questo può rendere il sistema nervoso centrale più vulnerabile al danno ischemico diretto, specialmente durante gli episodi di ipotensione. Recenti dati osservazionali suggeriscono che l'autoregolazione cerebrale compromessa è associata alla morte entro 3 mesi nei pazienti con shock settico. La spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) costituisce un metodo consolidato di valutazione non invasiva dell'autoregolazione cerebrale e fornisce anche la capacità di valutazione semiquantitativa del flusso sanguigno cerebrale regionale. La malattia da coronavirus grave (COVID-19) è caratterizzata da ipossiemia dovuta a polmonite, eventi tromboembolici che spesso interessano la rete vascolare cerebrale e polmonare, shock vasodilatatorio e insufficienza multiorgano. I meccanismi fisiopatologici hanno caratteristiche in comune con quelli dello shock settico e comprendono la "tempesta di citochine", l'interessamento vascolare endoteliale diffuso, la trombosi micro e macrovascolare e la disregolazione del microcircolo e del tono vascolare. Nel presente studio, verranno testate le seguenti 3 ipotesi: 1. È probabile che l'autoregolazione cerebrale sia gravemente compromessa o addirittura abolita nei pazienti con COVID-19 che richiedono il ricovero in un'unità di terapia intensiva (ICU). Inoltre, la correlazione tra l'indice di ossigenazione tissutale NIRS e la pressione arteriosa media può essere più forte in COVID-19 rispetto allo shock settico e paragonabile a quella determinata dopo l'arresto cardiaco. 2. È probabile che l'autoregolazione cerebrale sia associata a marcatori noti di gravità del COVID-19 come linfopenia ed elevati livelli di proteina C-reattiva (CRP), ferritina, delta dimeri (D-dimeri) e lattato deidrogenasi (LDH) 3. I primi (cioè nei giorni 1 e 3 di terapia intensiva) è probabile che l'assenza di autoregolazione cerebrale sia associata a deficit neurologici residui.

METODI:

Il monitoraggio NIRS verrà eseguito per circa 90 minuti a 2 livelli medi di pressione arteriosa (MAP, ovvero 65-70 mmHg e 95-100 mmHg) entro 12-48 ore e 60-84 ore dopo il ricovero in terapia intensiva per grave infezione da COVID-19 . L'autoregolazione sarà valutata utilizzando i valori dell'indice di ossigenazione tissutale e i valori della pressione arteriosa media (MAP) in un'analisi di regressione e sarà considerata sufficiente se il relativo coefficiente di correlazione di Pearson è inferiore a 0,3 Il flusso sanguigno cerebrale sarà valutato mediante determinazione dell'indice del flusso sanguigno (BFI) dopo infusione endovenosa di 5 mg di indocianina.

Protocollo in terapia intensiva: tutti i pazienti COVID-19 che partecipano a questo studio saranno trattati in modo standardizzato che include: una dose intermedia di enoxaparina, ad es. 4000 unità x 2 per via sottocutanea 2. Trattamento con remdesivir e desametasone 3. Fino a 2 antibiotici ad ampio spettro per il trattamento di un'eventuale coesistente infezione batterica delle vie respiratorie 4. Una strategia conservativa di gestione dei fluidi 5. Una strategia di ventilazione protettiva in posizione semisdraiata 5. Anestesia con Midazolam, Propofol e Remifentanil 7. Nutrizione enterale che inizierà entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva, 8. Iperglicemia permissiva (glicemia 150-200 mg/dL).

Raccolta dati e monitoraggio del paziente:

Il monitoraggio dei pazienti durante i primi 10 giorni dopo l'inclusione nello studio includerà 1) Determinazione e registrazione dei parametri emodinamici e supporto emodinamico, gas del sangue e lattato del sangue arterioso alle 21:00. 2) Prelievo di sangue a 24-48, 72 ore e 7 giorni dopo l'inclusione nello studio per la determinazione delle citochine sieriche e 3) Registrazione giornaliera dei valori di laboratorio, bilancio idrico e somministrazione. Verranno registrati i risultati di 2-4 determinazioni giornaliere della glicemia e successivamente verrà analizzata l'incidenza dell'iperglicemia (definita come glicemia superiore a 200 mg). Il follow-up fino al giorno 60 dopo l'inclusione nello studio includerà fallimenti organici e il numero di giorni senza assistenza ventilatoria meccanica. Infine, verranno registrati la durata della degenza in terapia intensiva, la data di dimissione dall'ospedale e la morbilità e le complicanze durante il trattamento del paziente fino alla dimissione dall'ospedale.

Confronti predefiniti: la gravità del disturbo dell'autoregolazione cerebrale nei pazienti con COVID-19 sarà confrontata con il disturbo dell'autoregolazione cerebrale in 1) pazienti con shock settico (n = 32, NCT03649633, www.clinicaltrials.gov) e 2) arresto cardiaco (n = 30, NCT02790788, www.clinicaltrials.gov). Inoltre, altre variabili di monitoraggio dei pazienti -pre-specificate -dai rispettivi protocolli di ricerca- saranno confrontate tra i suddetti gruppi di pazienti.

Nomi / gradi di Associati:

Alexandros Kouvarakos, Fisioterapista; Eirini Patsaki, Fisioterapista; Sotirios Malachias, MD, PhD; Charikleia Vrettou, MD, PhD; Stylianos Kokkoris, MD, PhD; Prodromos Temperikidis, MD, PhD; Aggeliki Kannavou, MD, PhD; George Adamos, MD, PhD