Kliniczne implikacje biofilmu w ranie przewlekłej

Obserwacyjne prospektywne badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w Klinice Medycyny Podmorskiej i Hiperbarycznej oraz Klinice Dermatowenerologii Centrum Szpitala Klinicznego Rijeka, Rijeka, Chorwacja, w okresie 3 lat, od 2021 r. do 2024 r. Badaniem zostaną objęci wszyscy pacjenci leczeni z powodu rany przewlekłej niezależnie od etologii rany (tętniczej, cukrzycowej, żylnej, odleżynowej, mieszanej, pourazowej, poamputacyjnej, oparzeniowej i innej), w wieku 18 lat i więcej, którzy podpisali świadomą zgodę. Pacjenci będą leczeni standardowymi metodami tj. opatrunkami, oczyszczeniem rany, antybiotykami i odciążeniem bakteryjnym (grupa kontrolna), a kolejna grupa dodatkowo leczona HBOT (grupa HBOT). Kryterium wykluczenia z badania to niespełnienie jednego z kryteriów włączenia. Pacjenci z przeciwwskazaniami do HBOT bezwzględnymi lub względnymi, pacjenci poddawani chemioterapii bleomycyną, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przebytą samoistną odmą opłucnową, przewlekłym zapaleniem ucha środkowego lub przewlekłym zapaleniem zatok, niestabilną dusznicą bolesną, ciężką niewydolnością serca, ciężkim otępieniem, drgawkami w wywiadzie, klaustrofobią, lub znaczna makroangiopatia z brakiem obu tętna dystalnego i brakiem pozytywnej odpowiedzi po teście prowokacji tlenem na oksymetrii przezskórnej, u których HBOT nie przyniesie korzyści.

Liczebność próby obliczono na podstawie dostępnego wzoru na porównanie dwóch grup niezależnych według zmiennych jakościowych z 95% przedziałem ufności. Całkowitą wielkość próby w obu grupach oszacowano na 62 pacjentów (w sumie 124 pacjentów), przy czym oczekiwano, że średnio 10-15% pacjentów wypadnie z badania, więc obliczoną całkowitą wielkość próby w obu grupach oszacowano na 70 pacjentów ( łącznie 140 pacjentów). Oczekuje się, że w grupie HBOT zostanie osiągnięty wskaźnik gojenia ran wynoszący 90% i więcej, podczas gdy oczekiwany wskaźnik gojenia w grupie kontrolnej będzie co najmniej o 20% niższy po 1 roku obserwacji. Odpowiednio, oczekuje się uzyskania takich samych różnic w grupie kontrolnej i HBOT, jak w zakresie manifestacji klinicznych oznak obecności biofilmu, klinicznych i laboratoryjnych objawów infekcji.

Pacjenci zostaną włączeni do badania po przeprowadzeniu oceny kwalifikacyjnej, świadomej zgody, zebraniu historii pacjenta i danych demograficznych (wiek, płeć, stan cywilny, dzieci, poziom wykształcenia, zawód, zatrudnienie) ze szczególnym uwzględnieniem chorób współistniejących i czynników ryzyka (cukrzyca , otyłość, nadciśnienie, choroby układu krążenia, choroby tętnic obwodowych) badanie fizykalne, kliniczna ocena i ocena rany, w tym: numer rany; lokalizacja rany; rozmiar rany (szerokość, długość i głębokość w cm oraz obliczona powierzchnia rany w cm2 i objętość rany w cm3); czas trwania rany (dni); rodzaj rany (tętnicza, cukrzycowa, żylna, odleżynowa, etiologia mieszana, inna); stan rany (stagnacja, pogarszająca się, poprawiająca się, zagojona); kliniczne objawy infekcji rany (ucieplenie/ucieplenie, rumień, wzmożony wysięk, wysięk ropny, wzmożony ból, przebarwiona ziarnina, krucha ziarnina, obrzęk, nieprzyjemny zapach rany, opóźnione gojenie, podejrzenie obecności biofilmu; kliniczne wskazania obecności biofilmu w ranie (nadmierna wilgoć i wysięk z rany, niski poziom rumienia, niski poziom przewlekłego stanu zapalnego, niepowodzenie antybiotykoterapii w wywiadzie, nawet przy zastosowaniu odpowiedniego antybiotyku lub leczenia przeciwdrobnoustrojowego, cykle nawracających infekcji/zaostrzeń, opóźnione gojenie, rana oporna na leczenie przeciwdrobnoustrojowe lub antybiotykowe); łożysko rany stan (przybliżony % tkanek obecnych w łożysku rany oceniany jako martwicze, martwicze, ziarninujące, podejrzenie biofilmu, nabłonkowanie); poziom wysięku (poziom, rodzaj); stan otaczającej skóry (zdrowa, zmacerowana, sucha/wypryskowa); dokumentacja fotograficzna przy rejestracji i przy każdym badaniu kontrolnym zgodnie z protokołem. Wykonane zostaną dodatkowe badania diagnostyczne w celu oceny stanu naczyniowego pacjenta oraz identyfikacji patofizjologii rany i rodzaju rany (badanie palpacyjne tętna, wskaźnik kostka-ramię, ucisk palca stopy oraz badania radiologiczne, w tym USG duplex Doppler, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ( MRI) i tomografii komputerowej (CT), przezskórnej oksymetrii), a także badania laboratoryjne, wymazy/biopsje do badań mikrobiologicznych. Po przyjęciu rutynowe badania laboratoryjne (białko C-reaktywne, pełna i różnicowa morfologia krwi, poziom interleukiny-6 i prokalcytoniny w surowicy, stężenie glukozy we krwi na czczo, glikozylowana hemoglobina, badania nerek i wątroby) oraz wymazy z rany/biopsja do badań mikrobiologicznych analizy będą wykonywane i powtarzane zgodnie ze wskazaniami w okresie obserwacji ze względu na klinicznie podejrzewane objawy infekcji.

Pacjenci w grupach kontrolnych będą oceniani po włączeniu, po 2, 4, 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 9 miesiącach, okresie 12 miesięcy, a w grupie HBOT po 10, 20, 30 zabiegach, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 9 miesięcy, 12 miesięcy na kliniczną ocenę i ocenę rany oraz ocenę tempa i stanu gojenia się rany, wykonanie oceny rany, odnotowanie klinicznych oznak obecności biofilmu i/lub oznak infekcji, wyników badań laboratoryjnych, charakterystyki rany, konieczności zastosowania antybiotyku leczenia i hospitalizacji oraz wykonać dokumentację fotograficzną.

Pacjenci w obu grupach będą rutynowo leczeni standardowym leczeniem (opatrunki, oczyszczenie rany, antybiotyki i odciążenie bakteryjne). Opatrunek będzie wykonywany zgodnie z charakterystyką rany ze zmianą co dwa dni, w tym opatrunek podstawowy (alginiany, opatrunek z hydrofibry, opatrunek przeciwdrobnoustrojowy, opatrunek z włókna żelującego), opatrunek ze srebrem w przypadku zakażenia oraz opatrunek ochronny wtórny (pianka z poliuretanem) w przypadku ran z uformowaną ziarniną tkanka. Stopień zaawansowania rany i zapotrzebowanie na określone leczenie będą oceniane i rejestrowane co tydzień przez dermatologa i chirurga naczyniowego specjalizującego się w opiece nad ranami, a odpowiednie leczenie zostanie przeprowadzone zgodnie z oceną rany (antybiotyki, bandaż, zmiana opatrunku, oczyszczenie rany, amputacje).

W grupie HBOT, oprócz standardowego zabiegu, sesje HBOT będą wykonywane 5 dni w tygodniu, w komorze wielomiejscowej przy 2,4 atm absolutnym (ATA) i 100% O2 przy efektywnym zabiegu trwającym 90 min. Sesje będą nadzorowane przez lekarzy przeszkolonych w zakresie medycyny hiperbarycznej.

Wpływ rany przewlekłej oraz leczenia standardowego i skojarzonego na wyniki leczenia związane z pacjentem zostanie oceniony, oceniając intensywność i charakterystykę bólu, jakość życia, depresję i niepokój za pomocą standardowych kwestionariuszy. Intensywność i charakterystyka bólu zostaną ocenione za pomocą skal samooceny do oceny bólu: wizualna skala analogowa -VAS (mierzona podczas zakładania opatrunków na miejscu, przy zmianie opatrunku, podczas oczyszczania, 30 minut po zmianie opatrunku lub oczyszczaniu) oraz kwestionariusz McGill Pain przy zapisie, po 2, 4, 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 9 miesiącach, 12 miesiącach. Kwestionariusze oceny jakości życia i ogólnego stanu zdrowia pacjenta zostaną przeprowadzone przy zapisie, po 2, 4, 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 9 miesiącach, 12 miesiącach, w tym: Indeks Jakości Życia Ran (Wound-QoL) Kwestionariusz Jakości Życia i Zdrowia (EQ-5D) oraz kwestionariusze do oceny depresji i lęku (inwentarz depresji Becka, inwentarz lęku Becka) zostaną wykonane przy rejestracji, po okresie 6 tygodni, 3 miesięcy, 6 miesięcy, 9 miesięcy, 12 miesięcy .

Ponadto analizy mikrobiologiczne wymazów/biopsji będą oceniane przy użyciu standardowych, rutynowych procedur mikrobiologicznych, hodowlanych i zautomatyzowanych w celu określenia profilu mikrobiologicznego, różnic i oporności drobnoustrojów. Ponadto detekcja i obiektywizacja biofilmu zostaną ocenione przy użyciu standardowych metod wykrywania biofilmu (metoda płytek do hodowli tkankowych, metoda agaru z czerwienią Kongo, metoda Tube), konfokalnej skaningowej mikroskopii laserowej (przy użyciu testu fluorescencji FilmTracer LIVE/DEAD i FilmTracer SYPRO Ruby Biofilm Matrix barwienie, Invitrogen) oraz na próbkach klinicznych, za pomocą mikroskopii świetlnej i różnych metod i procedur barwienia (barwienie Grama, barwienie metodą Giemsy, barwienie fioletem krystalicznym, barwienie czerwienią Kongo, barwienie kwasem nadjodowym-Schiffa, barwienie hematoksyliną i eozyną).