Implicazioni cliniche del biofilm nella ferita cronica

Lo studio clinico prospettico osservazionale sarà condotto presso il Dipartimento di medicina sottomarina e iperbarica e Dipartimento di Dermatovenereologia, Centro ospedaliero clinico Rijeka, Rijeka, Croazia durante il periodo di 3 anni, dal 2021 al 2024. Lo studio includerà tutti i pazienti trattati a causa di ferita cronica indipendentemente dall'etologia della ferita (arteriosa, diabetica, venosa, decubitale, eziologia combinata, post-traumatica, post-amputazione, ustione e altro), di età pari o superiore a 18 anni, che hanno firmato il consenso informato. I pazienti saranno trattati con metodi standard, ovvero medicazioni, sbrigliamento, antibiotici e riduzione della carica batterica (gruppo di controllo) e un altro gruppo sarà ulteriormente trattato con HBOT (gruppo HBOT). Il criterio di esclusione dello studio è il mancato rispetto di uno dei criteri di inclusione. I pazienti con controindicazioni per HBOT, assolute o relative, pazienti in chemioterapia con bleomicina, con broncopneumopatia cronica ostruttiva, precedente pneumotorace spontaneo, otite media cronica o sinusite cronica, angina pectoris instabile, insufficienza cardiaca grave, demenza grave, storia di convulsioni, claustrofobia, o macroangiopatia significativa con entrambi i polsi distali assenti e nessuna risposta positiva dopo il test di provocazione dell'ossigeno sull'ossimetria transcutanea che non trarrà beneficio dall'HBOT.

La dimensione del campione è stata calcolata sulla base della formula disponibile per confrontare due gruppi indipendenti secondo variabili qualitative con intervallo di confidenza del 95%. La dimensione totale del campione in entrambi i gruppi è stata stimata in 62 pazienti (124 pazienti in totale) con una media prevista del 10-15% di pazienti che abbandonano lo studio, quindi la dimensione totale del campione calcolata in entrambi i gruppi è stata stimata in 70 pazienti ( 140 pazienti in totale). Si prevede che nel gruppo HBOT si raggiunga un tasso di guarigione delle ferite del 90% e superiore, mentre si prevede che il tasso di guarigione previsto nel gruppo di controllo sia inferiore di almeno il 20% dopo 1 anno di follow-up. Di conseguenza, le stesse differenze dovrebbero essere raggiunte nel gruppo di controllo e nel gruppo HBOT per quanto riguarda le manifestazioni delle indicazioni cliniche della presenza di biofilm, i segni clinici e di laboratorio delle infezioni.

I pazienti verranno arruolati nello studio dopo lo screening di ammissibilità, il consenso informato, la raccolta della storia del paziente e i dati demografici (età, sesso, stato civile, figli, livello di istruzione, professione, occupazione) con particolare attenzione alle comorbilità e ai fattori di rischio (diabete mellito , obesità, ipertensione, malattie cardiovascolari, malattie arteriose periferiche) esame fisico, valutazione clinica della ferita e valutazione comprendente quanto segue: numero della ferita; posizione della ferita; dimensione della ferita (larghezza, lunghezza e profondità in cm, superficie calcolata della ferita in cm2 e volume della ferita in cm3); durata della ferita (giorni); tipo di ferita (arteriosa, diabetica, venosa, decubitale, ad eziologia combinata, altro); stato della ferita (stagnante, in deterioramento, in miglioramento, guarito); segni clinici di infezione della ferita (calore/calore, eritema, aumento dell'essudato, essudato purulento, aumento del dolore, alterazione del colore del tessuto di granulazione, tessuto di granulazione friabile, edema, cattivo odore della ferita, guarigione ritardata, sospetto di biofilm; indicazioni cliniche della presenza di biofilm della ferita (eccessiva umidità ed essudato della ferita, basso livello di eritema, basso livello di infiammazione cronica, anamnesi di fallimento antibiotico anche con appropriato trattamento antibiotico o antimicrobico, cicli di infezione/esacerbazione ricorrenti, guarigione ritardata, ferita recalcitrante al trattamento antimicrobico o antibiotico); letto della ferita stato (% approssimativa dei tessuti presenti nel letto della ferita classificati come necrotici, slough, granulazione, sospetto biofilm, epitelizzazione); livello di essudato (livello, tipo); condizione della cute circostante (sana, macerata, secca/eczematosa); documentazione fotografica al momento dell'arruolamento e ad ogni follow-up secondo il protocollo. Verranno eseguite ulteriori procedure diagnostiche per valutare lo stato vascolare del paziente e identificare la fisiopatologia sottostante della ferita e il tipo di ferita (palpazione del polso, indice di pressione caviglia-braccio, pressione delle dita e imaging radiologico, inclusi ultrasuoni Doppler duplex, risonanza magnetica ( RM) e tomografia computerizzata (TC), ossimetria transcutanea), nonché esami di laboratorio, tamponi/biopsie per esame microbiologico. Al momento dell'arruolamento, esami di laboratorio di routine (proteina C-reattiva, emocromo completo e differenziato, livello sierico di interleuchina-6 e procalcitonina, glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, esami renali ed epatici) e tamponi/biopsia della ferita per esami microbiologici verranno eseguite analisi e ripetute come indicato durante il periodo di follow-up a causa di segni di infezione clinicamente sospetti.

I pazienti nei gruppi di controllo saranno valutati al momento dell'arruolamento, dopo 2, 4, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi, e nel gruppo HBOT dopo 10, 20, 30 trattamenti, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi, per la valutazione e la valutazione clinica della ferita e per valutare il tasso e lo stato di guarigione della ferita, eseguire la valutazione della ferita, registrare le indicazioni cliniche della presenza di biofilm e/o segni di infezione, i risultati di laboratorio, le caratteristiche della ferita, la necessità di antibiotico trattamento e ricovero ed eseguire documentazione fotografica.

I pazienti di entrambi i gruppi saranno trattati di routine con un trattamento standard (medicazioni, sbrigliamento, antibiotici e riduzione della carica batterica). La medicazione verrà eseguita in base alle caratteristiche della ferita con cambio ogni due giorni compresa la medicazione primaria (alginati, medicazione in idrofibra, medicazione antimicrobica, medicazione in fibra gelificante), con argento se infetta, e medicazione protettiva secondaria (schiuma con poliuretano) in ferite con granulazione formata tessuto. La progressione della ferita e la necessità di un trattamento specifico saranno valutate e registrate settimanalmente dal dermatologo e dal chirurgo vascolare specializzato nella cura delle ferite e il trattamento appropriato sarà condotto in base alla valutazione della ferita (antibiotici, bende, cambio della medicazione, sbrigliamento, amputazioni).

Nel gruppo HBOT, oltre al trattamento standard, le sessioni HBOT verranno eseguite 5 giorni a settimana, in camera multiposto a 2,4 atm assolute (ATA) e 100% O2 con un trattamento efficace della durata di 90 min. Le sessioni saranno supervisionate da medici formati in medicina iperbarica.

L'impatto della ferita cronica e di entrambi i trattamenti, standard e combinato, sulle misure di esito relative al paziente sarà valutato valutando l'intensità e le caratteristiche del dolore, la qualità della vita, la depressione e l'ansia mediante questionari standardizzati. L'intensità e le caratteristiche del dolore saranno valutate utilizzando scale di autovalutazione per la valutazione del dolore: scala analogica visiva -VAS (misurata mentre le medicazioni sono in situ, al cambio della medicazione, durante lo sbrigliamento, 30 minuti dopo il cambio della medicazione o lo sbrigliamento) e il questionario McGill Pain al momento dell'iscrizione, dopo 2, 4, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi. I questionari per valutare la qualità della vita e lo stato di salute generale del paziente verranno eseguiti al momento dell'arruolamento, dopo 2, 4, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi, tra cui: Wound Quality of Life Index (Wound-QoL) e il questionario sulla qualità della vita della salute (EQ-5D) e i questionari per la valutazione della depressione e dell'ansia (inventario della depressione di Beck, inventario dell'ansia di Beck) saranno eseguiti al momento dell'arruolamento, dopo 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi periodo .

Inoltre, le analisi microbiologiche di tamponi/biopsie saranno valutate utilizzando procedure microbiologiche, colturali e automatizzate standardizzate, di routine, per determinare il profilo microbico, le differenze e la resistenza microbica. Inoltre, il rilevamento e l'oggettivazione del biofilm saranno valutati utilizzando metodi standard per il rilevamento del biofilm (metodo della piastra di coltura dei tessuti, metodo dell'agar rosso Congo, metodo del tubo), microscopia laser a scansione confocale (utilizzando il test di fluorescenza FilmTracer LIVE/DEAD e FilmTracer SYPRO Ruby Biofilm Matrix colorazione, Invitrogen) e su campioni clinici, mediante microscopia ottica e diversi metodi e procedure di colorazione (colorazione Gram, colorazione Giemsa, colorazione cristalvioletto, colorazione rosso Congo, colorazione acido periodico-Schiff, colorazione ematossilina ed eosina).