Klinické důsledky biofilmu u chronické rány

Observační prospektivní klinická studie bude provedena na Oddělení podmořské a hyperbarické medicíny a Dermatovenerologickém oddělení, Clinical Hospital Center Rijeka, Rijeka, Chorvatsko během 3letého období od roku 2021 do roku 2024. Studie bude zahrnovat všechny pacienty léčené pro chronickou ránu bez ohledu na etologii rány (arteriální, diabetická, žilní, dekubitální, kombinovaná etiologie, posttraumatická, postamputační, popálenina a další), ve věku 18 let a starší, kteří podepsali informovaný souhlas. Pacienti budou léčeni standardními metodami, tj. převazy, debridementem, antibiotiky a odlehčením bakteriální zátěže (kontrolní skupina) a další skupina bude navíc léčena HBOT (skupina HBOT). Kritériem vyloučení studie je nesplnění jednoho z kritérií pro zařazení. Pacienti s kontraindikací HBOT, absolutní nebo relativní, pacienti na chemoterapii bleomycinem, s chronickou obstrukční plicní nemocí, předchozím spontánním pneumotoraxem, chronickým zánětem středního ucha nebo chronickou sinusitidou, nestabilní anginou pectoris, těžkým srdečním selháním, těžkou demencí, anamnézou záchvatů, klaustrofobií, nebo signifikantní makroangiopatie s nepřítomností obou distálních pulzů a bez pozitivní odpovědi po kyslíkovém provokačním testu při transkutánní oxymetrii, která nebude mít prospěch z HBOT.

Velikost vzorku byla vypočtena na základě dostupného vzorce pro srovnání dvou nezávislých skupin podle kvalitativních proměnných s 95% intervalem spolehlivosti. Celková velikost vzorku v obou skupinách byla odhadnuta na 62 pacientů (celkem 124 pacientů) s očekávaným průměrem 10–15 % pacientů, kteří ze studie vypadnou, takže vypočítaná celková velikost vzorku v obou skupinách byla odhadnuta na 70 pacientů ( celkem 140 pacientů). Očekává se, že ve skupině HBOT bude dosaženo míry hojení rány 90 % a vyšší, zatímco očekávaná rychlost hojení v kontrolní skupině bude po 1 roce sledování nejméně o 20 % nižší. V souladu s tím se očekává dosažení stejných rozdílů v kontrolní skupině a skupině HBOT, pokud jde o projevy klinických indikací přítomnosti biofilmu, klinické a laboratorní příznaky infekcí.

Pacienti budou do studie zařazeni po screeningu způsobilosti, informovaném souhlasu, sběru anamnézy a demografických údajů pacientů (věk, pohlaví, rodinný stav, děti, úroveň vzdělání, profese, zaměstnání) se zvláštním důrazem na komorbidity a rizikové faktory (diabetes mellitus , obezita, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění periferních tepen) fyzikální vyšetření, klinické hodnocení a hodnocení ran včetně: počtu ran; umístění rány; velikost rány (šířka, délka a hloubka v cm a vypočtený povrch rány v cm2 a objem rány v cm3); trvání rány (dny); typ rány (arteriální, diabetická, venózní, dekubitální, kombinovaná etiologie, jiná); stav rány (stagnující, zhoršující se, zlepšující se, zhojená); klinické příznaky infekce rány (teplo/teplo, erytém, zvýšený exsudát, hnisavý exsudát, zvýšená bolestivost, změna barvy granulační tkáně, drobivá granulační tkáň, edém, nepříjemný zápach rány, opožděné hojení, podezření na biofilm; klinické příznaky přítomnosti biofilmu v ráně (nadměrná vlhkost) a exsudát rány, nízký stupeň erytému, nízký stupeň chronického zánětu, anamnéza selhání antibiotik i při vhodné antibiotické nebo antimikrobiální léčbě, cykly rekurentní infekce/exacerbace, opožděné hojení, vzdorující rána antimikrobiální nebo antibiotické léčbě); spodina rány stav (přibližně % tkání přítomných v spodině rány hodnoceno jako nekrotické, rozbředlé, granulace, podezření na biofilm, epitelizace); hladina exsudátu (hladina, typ); stav okolní kůže (zdravá, macerovaná, suchá/ekzematózní); fotodokumentace při zápisu a při každé kontrole dle protokolu. Budou provedeny další diagnostické postupy k posouzení vaskulárního stavu pacienta a identifikaci základní patofyziologie rány a typu rány (pulzní palpace, kotník-pažní tlakový index, tlak na noze a radiologické zobrazení, včetně duplexního dopplerovského ultrazvuku, zobrazování magnetickou rezonancí ( MRI) a zobrazení počítačovou tomografií (CT), transkutánní oxymetrie), dále laboratorní vyšetření, stěry/biopsie pro mikrobiologické vyšetření. Po zařazení do studie rutinní laboratorní vyšetření (C-reaktivní protein, kompletní a diferencovaný krevní obraz, hladina interleukinu-6 a pro-kalcitoninu v séru, glykémie nalačno, glykosylovaný hemoglobin, ledvinové a jaterní testy) a výtěry/biopsie z rány pro mikrobiologické budou provedeny analýzy a budou se opakovat podle indikace během období sledování kvůli klinicky suspektním příznakům infekce.

Pacienti v kontrolních skupinách budou hodnoceni po zařazení, po 2, 4, 6 týdnech, 3 měsících, 6 měsících, 9 měsících, 12 měsících, a ve skupině HBOT po 10, 20, 30 ošetřeních, 3 měsících, 6 měsících, 9 měsíců, 12 měsíců pro klinické hodnocení a hodnocení rány a hodnocení rychlosti a stavu hojení rány, provádět hodnocení rány, zaznamenávat klinické indikace přítomnosti biofilmu a/nebo známky infekce, laboratorní nálezy, charakteristiky rány, potřebu antibiotik ošetření a hospitalizaci a provést fotodokumentaci.

Pacienti v obou skupinách budou léčeni rutinně standardní léčbou (převazy, debridement, antibiotika a zmírnění bakteriální zátěže). Krytí bude prováděno podle charakteristik rány s výměnou každé dva dny včetně primárního krytí (algináty, hydrovláknové krytí, antimikrobiální krytí, gelové vláknité krytí), stříbrem, pokud je infikováno, a sekundárního ochranného krytí (pěna s polyuretanem) u ran s formovanou granulací tkáň. Progrese rány a potřeba specifické léčby bude týdenně vyhodnocována a zaznamenávána dermatologem a cévním chirurgem se specializací na péči o ránu a podle posouzení rány bude provedena vhodná léčba (antibiotika, převaz, převaz, debridement, amputace).

Ve skupině HBOT budou kromě standardní léčby probíhat sezení HBOT 5 dní v týdnu, ve vícemístné komoře při absolutním tlaku 2,4 atm (ATA) a 100% O2 s účinnou léčbou po dobu 90 minut. Na sezení budou dohlížet lékaři vyškolení v hyperbarické medicíně.

Prostřednictvím standardizovaných dotazníků bude hodnocen vliv chronické rány a standardní i kombinované léčby na výsledná měřítka související s pacientem, přičemž se hodnotí intenzita a charakteristiky bolesti, kvalita života, deprese a úzkost. Intenzita a charakteristiky bolesti budou hodnoceny pomocí sebeposuzovacích škál pro hodnocení bolesti: vizuální analogová škála -VAS (měřeno při převazech na místě, při výměně převazu, během debridementu, 30 minut po výměně převazu nebo debridementu) a dotazník McGill Pain při zápisu, po 2, 4, 6 týdnech, 3 měsících, 6 měsících, 9 měsících, 12 měsících. Dotazníky pro hodnocení kvality života a celkového zdravotního stavu pacienta budou provedeny při zařazení, po 2, 4, 6 týdnech, 3 měsících, 6 měsících, 9 měsících, 12 měsících, včetně: Indexu kvality života ran (Wound-QoL) Dotazník kvality života a zdraví (EQ-5D) a dotazníky pro hodnocení deprese a úzkosti (Beckův inventář deprese, Beckův inventář úzkosti) budou provedeny při zápisu po 6 týdnech, 3 měsících, 6 měsících, 9 měsících, 12 měsících. .

Kromě toho budou mikrobiologické analýzy výtěrů/biopsií hodnoceny pomocí standardizovaných, rutinních mikrobiologických, kultivačních a automatizovaných postupů, aby se určil mikrobiální profil, rozdíly a mikrobiální rezistence. Kromě toho bude detekce a objektivizace biofilmu hodnocena pomocí standardních metod pro detekci biofilmu (metoda na tkáňové kultuře, metoda s konžským červeným agarem, metoda zkumavky), konfokální skenovací laserová mikroskopie (s použitím fluorescenčního testu FilmTracer LIVE/DEAD a FilmTracer SYPRO Ruby Biofilm Matrix barvení, Invitrogen) a na klinických vzorcích pomocí světelné mikroskopie a různých metod a postupů barvení (barvení Gram, barvení Giemsa, barvení krystalovou violeťou, barvení Kongo červeň, barvení kyselinou jodovou-Schiff, hematoxylinové a eosinové barvení).