Implicaciones clínicas del biofilm en heridas crónicas

El estudio clínico prospectivo observacional se llevará a cabo en el Departamento de medicina hiperbárica y submarina y en el Departamento de Dermatovenereología del Centro Hospitalario Clínico Rijeka, Rijeka, Croacia, durante un período de 3 años, de 2021 a 2024. Se incluirán en el estudio todos los pacientes atendidos por herida crónica independientemente de la etología de la herida (arterial, diabética, venosa, decúbito, etiología combinada, postraumática, postamputación, quemada y otras), mayores de 18 años, que hayan firmado consentimiento informado. Los pacientes serán tratados con métodos estándar, es decir, vendajes, desbridamiento, antibióticos y alivio de la carga bacteriana (grupo de control) y otro grupo será tratado adicionalmente con TOHB (grupo TOHB). El criterio de exclusión del estudio es el incumplimiento de uno de los criterios de inclusión. Los pacientes con contraindicaciones para TOHB, absolutas o relativas, pacientes en quimioterapia con bleomicina, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax espontáneo previo, otitis media crónica o sinusitis crónica, angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca grave, demencia grave, antecedentes de convulsiones, claustrofobia, o macroangiopatía significativa con ambos pulsos distales ausentes y sin respuesta positiva después de la prueba de provocación con oxígeno en la oximetría transcutánea que no se beneficiará de TOHB.

El tamaño de la muestra se ha calculado en base a la fórmula disponible para comparar dos grupos independientes según variables cualitativas con intervalo de confianza del 95%. El tamaño total de la muestra en ambos grupos se estimó en 62 pacientes (124 pacientes en total) con un promedio esperado de 10-15 % de pacientes que abandonaron el estudio, por lo que el tamaño total de la muestra calculado en ambos grupos se estimó en 70 pacientes ( 140 pacientes en total). Se espera que se logre una tasa de curación de heridas del 90 % o más en el grupo TOHB, mientras que se espera que la tasa de curación esperada en el grupo de control sea al menos un 20 % más baja después de 1 año de seguimiento. En consecuencia, se espera lograr las mismas diferencias en el grupo de control y TOHB en cuanto a manifestaciones de indicaciones clínicas de presencia de biopelícula, signos clínicos y de laboratorio de infecciones.

Los pacientes serán inscritos en el estudio previa selección de elegibilidad, consentimiento informado, recopilación del historial del paciente y datos demográficos (edad, sexo, estado civil, hijos, nivel de educación, profesión, empleo) con especial énfasis en comorbilidades y factores de riesgo (diabetes mellitus). , obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades arteriales periféricas) examen físico, evaluación clínica de heridas y evaluación que incluye lo siguiente: número de heridas; ubicación de la herida; tamaño de la herida (ancho, largo y profundidad en cm, y superficie de la herida calculada en cm2 y volumen de la herida en cm3); duración de la herida (días); tipo de herida (arterial, diabética, venosa, decúbito, etiología combinada, otra); estado de la herida (estancada, deteriorada, mejorando, cicatrizada); signos clínicos de infección de la herida (calor/calor, eritema, aumento del exudado, exudado purulento, aumento del dolor, tejido de granulación decolorado, tejido de granulación friable, edema, mal olor de la herida, cicatrización retardada, sospecha de biopelícula; indicaciones clínicas de presencia de biopelícula en la herida (humedad excesiva y exudado de la herida, bajo nivel de eritema, bajo nivel de inflamación crónica, antecedentes de fracaso de los antibióticos incluso con antibióticos o tratamiento antimicrobiano apropiado, ciclos de infección/exacerbación recurrente, cicatrización retardada, herida recalcitrante al tratamiento antimicrobiano o antibiótico); lecho de la herida estado (% aproximado de tejidos presentes en el lecho de la herida calificados como necróticos, esfacelados, granulados, sospecha de biopelícula, epitelización); nivel de exudado (nivel, tipo); estado de la piel circundante (sana, macerada, seca/eccematosa); documentación fotográfica al momento de la inscripción y en cada seguimiento de acuerdo con el protocolo. Se realizarán procedimientos de diagnóstico adicionales para evaluar el estado vascular del paciente e identificar la fisiopatología subyacente de la herida y el tipo de herida (palpación del pulso, índice de presión tobillo-brazo, presión del dedo del pie e imágenes radiológicas, incluida la ecografía Doppler dúplex, la resonancia magnética ( IRM) y tomografía computarizada (TC), oximetría transcutánea), así como exámenes de laboratorio, hisopos/biopsias para examen microbiológico. Al momento de la inscripción, análisis de laboratorio de rutina (proteína C reactiva, hemograma completo y diferenciado, nivel de interleucina-6 y procalcitonina en suero, glucosa en sangre en ayunas, hemoglobina glicosilada, pruebas de riñón e hígado) y hisopos/biopsia de heridas para microbiología. se realizarán análisis y se repetirán según lo indicado durante el período de seguimiento debido a la sospecha clínica de signos de infección.

Los pacientes en los grupos de control serán evaluados al momento de la inscripción, después de 2, 4, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses y en el grupo TOHB después de 10, 20, 30 tratamientos, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, para evaluación y evaluación clínica de heridas, y para evaluar la tasa y el estado de cicatrización de heridas, realizar evaluación de heridas, registrar indicaciones clínicas de presencia de biopelícula y/o signos de infección, hallazgos de laboratorio, características de la herida, necesidad de antibiótico tratamiento y hospitalización y realizar foto-documentación.

Los pacientes de ambos grupos serán tratados de forma rutinaria con el tratamiento estándar (apósitos, desbridamiento, antibióticos y alivio de la carga bacteriana). El apósito se realizará según características de la herida con cambio cada dos días incluyendo apósito primario (alginatos, apósito de hidrofibra, apósito antimicrobiano, apósito de fibra gelificante), con plata si se infecta, y apósito protector secundario (espuma con poliuretano) en heridas con formación de granulación. pañuelo de papel. La evolución de la herida y la necesidad de un tratamiento específico serán evaluados y registrados semanalmente por dermatólogo y cirujano vascular especialista en el cuidado de heridas, y se realizará el tratamiento adecuado según valoración de la herida (antibióticos, vendaje, cambio de apósito, desbridamiento, amputaciones).

En el grupo TOHB, además del tratamiento estándar, las sesiones de TOHB se realizarán 5 días a la semana, en cámara multiplaza a 2,4 atm absolutas (ATA) y 100% O2 con un tratamiento efectivo de 90 min. Las sesiones serán supervisadas por médicos formados en medicina hiperbárica.

Se evaluará el impacto de la herida crónica y del tratamiento estándar y combinado en las medidas de resultado relacionadas con el paciente evaluando la intensidad y las características del dolor, la calidad de vida, la depresión y la ansiedad mediante cuestionarios estandarizados. La intensidad y las características del dolor se evaluarán mediante escalas de autoevaluación para evaluar el dolor: escala analógica visual -EVA (medida mientras los apósitos están colocados, al cambio de apósito, durante el desbridamiento, 30 min después del cambio de apósito o desbridamiento) y el cuestionario McGill Pain al momento de la inscripción, después de 2, 4, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses. Los cuestionarios para evaluar la calidad de vida y el estado general de salud del paciente se realizarán al momento de la inscripción, después de 2, 4, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, incluidos: Índice de calidad de vida de heridas (Wound-QoL) y Health Quality of Life Questionnaire (EQ-5D) y cuestionarios para evaluar la depresión y la ansiedad (inventario de depresión de Beck, inventario de ansiedad de Beck) se realizarán al momento de la inscripción, después de 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses período .

Además, los análisis microbiológicos de hisopos/biopsias se evaluarán utilizando procedimientos microbiológicos, culturales y automatizados de rutina estandarizados para determinar el perfil microbiano, las diferencias y la resistencia microbiana. Además, la detección y la objetivación de biopelículas se evaluarán utilizando métodos estándar para la detección de biopelículas (método de placa de cultivo de tejidos, método de agar rojo Congo, método de tubo), microscopía láser de barrido confocal (usando el ensayo de fluorescencia FilmTracer LIVE/DEAD y FilmTracer SYPRO Ruby Biofilm Matrix tinción, Invitrogen), y en muestras clínicas, mediante microscopía óptica y diferentes métodos y procedimientos de tinción (tinción de Gram, tinción de Giemsa, tinción de cristal violeta, tinción de rojo Congo, tinción de ácido peryódico de Schiff, tinción de hematoxilina y eosina).