Sekretyna w ponownym odżywianiu

Stawiamy hipotezę, że uwalnianie i/lub odpowiedź sekretyny jest nieprawidłowa u anorektyków restrykcyjnych. Powoduje to marnowanie wody i soli i/lub zasadowicę metaboliczną u wielu anorektyków restrykcyjnych podczas ponownego karmienia. W ten sposób scharakteryzujemy poziomy sekretyny i reakcję na standardowy posiłek u 10 anorektyków restrykcyjnych (5 z nadmiernym wydalaniem moczu > 3 cm3/kg/godz. i 5 z normalnym wydalaniem moczu < 2 cm3/kg/godz.) podczas ponownego karmienia.

Ponowne odżywianie wiąże się z wydalaniem soli i wody z nerek u znacznej części pacjentek z anoreksją restrykcyjną. Takie odpływy płynów wymagają podania dodatkowo nawet 4-5 litrów dożylnego płynu zastępczego dziennie, co wydłuża pobyt w szpitalu o ponad tydzień i prowadzi do ponownych hospitalizacji. Niestety, patofizjologia tych ubytków płynów, które nie są związane ze zmianami stężenia sodu w surowicy, jest słabo poznana, a leczenie mające na celu zmniejszenie objętości moczu poprzez zwiększenie retencji wolnej wody za pomocą wazopresyny argininowej (AVP) jest mało skuteczne. Co ważne, zaleganie płynu nerkowego nie jest powszechne, a czynniki przyczyniające się do jego rozwoju nie są znane. Zrozumienie patofizjologii utraty płynów podczas ponownego karmienia może prowadzić do strategii leczenia mających na celu skrócenie czasu hospitalizacji i ponownych przyjęć.

Podczas ponownego karmienia niektóre anorektyczki restrykcyjne również rozwijają stopniowy wzrost stężenia wodorowęglanów w surowicy. Podwyższone stężenie wodorowęglanów w surowicy odzwierciedla albo zasadowicę metaboliczną, w której nerki zatrzymują wodorowęglany, albo kwasicę oddechową, w której dwutlenek węgla jest zatrzymywany w płucach. Chociaż stan kwasowo-zasadowy restrykcyjnych anorektyków poddawanych ponownemu odżywianiu nie został określony, jedzenie generalnie wiąże się z „przypływem alkalicznym”, w którym przypływ wodorowęglanów czasowo alkalizuje surowicę, dopóki ten „przypływ” nie zostanie wydalony przez nerki. Stopniowy wzrost stężenia wodorowęglanów w surowicy wraz z ponownym wprowadzeniem odpowiedniego spożycia dojelitowego sugeruje postępującą alkalozę podczas ponownego karmienia u anorektyków restrykcyjnych.

Ostatnie dane sugerują, że wydalanie przez nerki przypływu zasadowego jest w dużej mierze kontrolowane przez enzym sekretynę, hormon żołądkowo-jelitowy, który reguluje zarówno stan kwasowo-zasadowy, jak i wydalanie soli i wody. Kwas żołądkowy stymuluje wydzielanie sekretyny; w związku z tym stężenie sekretyny w osoczu znacznie wzrasta po posiłkach u zdrowych osób. Sekretyna stymuluje produkcję płynu trzustkowego i wydzielanie wodorowęglanów do dwunastnicy. Neutralizując w ten sposób pH płynu dwunastniczego, sekretyna optymalizuje działanie amylazy trzustkowej i lipazy trzustkowej. W nerkach sekretyna reguluje w górę pendrynę i kanał chlorkowy CFTR w interkalowanych komórkach korowego przewodu zbiorczego typu B; transportery te mają kluczowe znaczenie dla wydalania wodorowęglanów przez nerki. Niezależnie od jej wpływu na stan kwasowo-zasadowy i niezależnie od jakiegokolwiek wpływu na AVP (co powoduje retencję wody wolnej od elektrolitów), sekretyna zwiększa również wydalanie wody i soli z moczem. Podsumowując, sekretyna ma kluczowe znaczenie dla utrzymania objętości moczu, toniczności surowicy i równowagi kwasowo-zasadowej, szczególnie w odpowiedzi na posiłek. Nie wiadomo, w jaki sposób sekretyna jest regulowana u anorektyków restrykcyjnych i czy zmienione poziomy lub reakcja na ten hormon mogą przyczynić się do zatrzymywania wody w tym stanie. Co ciekawe jednak, neutralizacja kwasu żołądkowego zapobiega poposiłkowemu wzrostowi stężenia sekretyny w osoczu, a zatem, jeśli nadmierna sekretyna i/lub odpowiedź pośredniczą w utracie płynów przez nerki obserwowane u niektórych anorektyków restrykcyjnych, można zastosować tanie leki, takie jak leki zobojętniające sok żołądkowy, w celu złagodzenia zaburzenia płynowe i kwasowo-zasadowe związane z ponownym odżywianiem.

Sekretyna jest hormonem jelitowym uwalnianym w odpowiedzi na posiłek i regulującym homeostazę płynów oraz wydalanie wodorowęglanów przez nerki. Wlew sekretyny zdrowym ochotnikom powoduje znaczną utratę płynów i elektrolitów przez nerki. Ponadto sekretyna działa na interkalowane komórki beta typu B w dystalnych kanalikach krętych, stymulując wydalanie wodorowęglanów przez nerki w tej części nefronu. Ostatnie dane pokazują, że zmieniona odpowiedź na sekretynę przyczynia się do zasadowicy u osób z mukowiscydozą; jego udział w zasadowicy w innych stanach zasadowicy metabolicznej jest nieznany. Ponieważ sekretyna jest 1) uwalniana w odpowiedzi na posiłek, 2) reguluje wydalanie płynów i elektrolitów przez nerki oraz 3) reguluje wydalanie wodorowęglanów przez nerki, zmienione uwalnianie lub odpowiedź sekretyny jest atrakcyjnym kandydatem do pośredniczenia w utracie płynów i postępującym wzroście stężenia wodorowęglanów w surowicy obserwowanym podczas reinkarnacja u anorektyczek restrykcyjnych. Rzeczywiście, nasze dane sugerują, że istnieje związek między tymi dwoma zjawiskami, ponieważ bilans płynów netto w pierwszych dwóch dniach ponownego karmienia ma dodatnią korelację ze zmianą stężenia wodorowęglanów w surowicy do 6 dnia ponownego karmienia. Dane te sugerują, że regulacja wodorowęglanów w surowicy jest powiązana z homeostazą płynów podczas ponownego odżywiania w anoreksji restrykcyjnej i sugeruje, że nieuporządkowane wydzielanie i/lub odpowiedź sekretyny może przyczynić się do obu zjawisk.

To badanie pilotażowe oceni odpowiedź metaboliczną - zdefiniowaną przez zmianę poziomu sekretyny w surowicy, zmianę pH w surowicy, zmianę stężenia wodorowęglanów w surowicy i zmianę wydalania wodorowęglanów z moczem - na standardowy posiłek u 10 restrykcyjnych anorektyków przyjętych do ponownego odżywienia. Do badania zostanie włączonych 5 pacjentów z wydalaniem moczu > 3 cm3/kg/godz. w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w szpitalu i 5 pacjentów z wydalaniem moczu prawidłowym (<2 cm3/kg/godz.) w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w szpitalu.

Reakcje metaboliczne, określone na podstawie pomiarów stężenia sekretyny we krwi oraz pomiarów stanu kwasowo-zasadowego krwi i moczu, zostaną określone przed i po standardowym posiłku jednego dnia pobytu w szpitalu (w dniu 3 lub w dniu 4 lub w dniu 5 lub w dzień 6 lub dzień 7). Podczas standardowej opieki nad pacjentami zostanie pobrana krew oraz przed posiłkiem zostanie pobrana jedna dodatkowa łyżeczka krwi. Testy badawcze będą wymagały jednego dodatkowego pobrania krwi, składającego się z 1 dodatkowej łyżeczki krwi i jednego dodatkowego pobrania moczu 60 minut po posiłku. Przy przyjęciu BMI, aktualna waga, płeć, wiek, czas trwania choroby oraz wyniki standardowych badań krwi i moczu przed karmieniem pacjenta i zostaną zarejestrowane.