Donosowe podawanie deksmedetomidyny i zolpidemu w leczeniu pierwotnej bezsenności

Bezsenność stanowi znaczne obciążenie dla zdrowia publicznego, zwiększając absencję w pracy i zwiększając koszty opieki zdrowotnej u dużej części populacji. Powoduje zmiany poznawcze, zaburzenia emocjonalne i obniżoną jakość życia. Większość badań epidemiologicznych wykazała, że ​​około jedna trzecia dorosłych zgłasza co najmniej jeden objaw bezsenności, np. senność. trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu. Istnieją również podobne problemy związane z zaburzeniami rytmu okołodobowego, jakie obserwuje się u pracowników zmianowych i „jet lag”. Badania wskazują, że uszkodzenia DNA są widoczne u lekarzy poddanych deprywacji snu. Tradycyjne obecnie dostępne środki nasenne, które są stosowane do inicjowania i utrzymywania snu („tabletki nasenne”) to albo benzodiazepiny (BZD), albo tzw. podobne do natury i działają poprzez allosteryczną aktywację receptora kwasu gamma-aminomasłowego A (GABAA). Praktycznie zastąpiły one benzodiazepiny, ale mają prawie całkowicie takie same efekty farmakodynamiczne, a zatem wykazują podobne działanie, skutki uboczne i ryzyko. Pomimo swojej nazwy leki te nie wywołują naturalnego snu, co widać w zapisie EEG. Są depresantami ośrodkowego układu nerwowego, które nieproporcjonalnie promują sen bez szybkich ruchów gałek ocznych (NREM), jednocześnie tłumiąc sen REM. Selektywna deprywacja snu REM u ludzi ma niekorzystny wpływ na konsolidację pamięci i odczuwanie bólu. Inne problemy związane z tymi lekami to liczne doniesienia o niewłaściwym stosowaniu, nadużywaniu i uzależnieniu, reakcjach paradoksalnych, zwiększonym ryzyku wypadków drogowych i zaostrzeniu astmy. Retrospektywne badanie kohortowe obejmujące ponad 100 000 pacjentów dobranych pod względem wieku i płci wykazało, że ci, którzy stosowali te leki, byli 3 razy bardziej narażeni na przedwczesną śmierć w ciągu 7-letniego okresu obserwacji niż ci, którzy ich nie stosowali, ze znaczną odpowiedzią na dawkę skojarzenia pokazane dla benzodiazepin i „leków Z”. Niedawno opracowano nowe, oparte na dowodach, wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia zaburzeń bezsenności przy użyciu metodologii GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) i stanowią one pierwszą kompleksową, systematyczną analizę pojedynczych środków stosowanych w leczeniu. Niestety poziom dowodów dla wszystkich zaleceń był „słaby”, co oznacza, że ​​siła dowodów w opublikowanych danych była niska. Warto zauważyć, że wszystkie zalecane metody leczenia bezsenności, poza ramelteonem, agonistą receptora melatoniny, to leki Z lub BZD nasenne. W przypadku bezsenności utrzymującej sen trzy z pięciu opcji leczenia to leki Z lub BZD. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków niedawno umieściła ostrzeżenie w pudełku na lekach Z, ponieważ poważne urazy i śmierć z powodu złożonych zachowań związanych ze snem miały miejsce u pacjentów z historią takich zachowań i bez takiej historii. Takie zachowania mogą wystąpić już po jednej dawce. Oczywiście uzasadnione jest lepsze leczenie farmakologiczne. Deksmedetomidyna jest wysoce selektywnym antagonistą receptora alfa-2-adrenergicznego, który działa na locus ceruleus1 w mózgu, powodując zależne od dawki działanie uspokajające, anksjolityczne i przeciwbólowe bez depresji oddechowej i jedynie niewielkie efekty hemodynamiczne. Został szeroko przebadany i stosowany zarówno w sedacji dorosłych, jak iu dzieci, premedykacji, intensywnej terapii oraz w warunkach okołooperacyjnych, aby zapobiec pojawieniu się delirium po znieczuleniu. Działanie uspokajające tego leku jest wyjątkowe, ponieważ powoduje wyraźną aktywność fal wolnofalowych w elektroencefalogramie (EEG) przypominającą fazę 2 snu NREM z ułatwionym pobudzeniem (jak w przypadku naturalnego snu). Spośród stanów snu okres snu NREM wydaje się fundamentalny, ponieważ pojawia się jako pierwszy (czuwanie do NREM) i trwa najdłużej. Sugerowano nawet, że jest odpowiednim lekiem do wywoływania letargu w załogowych lotach kosmicznych. Preparat dożylny jest również skuteczny przy podawaniu donosowym zarówno dzieciom, jak i dorosłym. Ponieważ nie wiąże się to z żadnymi nieprzyjemnymi odczuciami, coraz częściej stosuje się premedykację pediatryczną i sedację zabiegową. Biodostępność deksmedetomidyny podawanej donosowo za pomocą rozpylacza lub kropli wynosi około 40% u zdrowych dorosłych ochotników, przy czym zmienność osobnicza wynosi około 30%. Profile farmakokinetyczne i farmakodynamiczne obu sposobów podawania są podobne i oba są równie skuteczne w wywoływaniu odpowiedniej sedacji.