Wytyczne dotyczące podawania opioidów u pacjentów ze znieczuleniem regionalnym (GORA)

Znieczulenie ogólne to połączenie leków nasennych i opioidowych leków przeciwbólowych. Współczesne znieczulenie ogólne ma na celu leczenie nocycepcji wywołanej stymulacją chirurgiczną, przy jednoczesnym uniknięciu przedawkowania opioidowych leków przeciwbólowych i zmniejszeniu skutków ubocznych podawania opioidów. Niedostateczne dawkowanie opioidów podczas operacji może prowadzić do nocycepcji ze zwiększonym napięciem układu współczulnego, podwyższonym poziomem hormonów stresu, niezamierzonymi ruchami pacjenta spowodowanymi nocycepcją, a także zwiększonym bólem pooperacyjnym. Z drugiej strony przedawkowanie opioidów może prowadzić do negatywnych skutków ubocznych, takich jak nudności i wymioty, niedociśnienie tętnicze, immunosupresja, wydłużenie czasu rekonwalescencji, majaczenie pooperacyjne i nasilenie bólu pooperacyjnego w wyniku hiperalgezji wywołanej opioidami. Anestezjolodzy dążą do długotrwałego znieczulenia okołooperacyjnego, starając się jednocześnie ograniczyć śródoperacyjne i pooperacyjne podawanie opioidów.

Alternatywnym podejściem do śródoperacyjnego podawania opioidów o dużej sile działania w celu uzyskania antynocycepcji podczas operacji jest połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem regionalnym. Jednak podczas znieczulenia ogólnego anestezjolog nie może ocenić jakości znieczulenia przewodowego, a pacjent nie może samodzielnie wyrazić bólu. Dlatego anestezjolodzy mają tendencję do podawania podczas operacji określonej, wyliczonej dawki opioidów. Czy obliczone podanie opioidu jest niezbędne do zapewnienia wystarczającego znieczulenia lub czy anestezjolog nie może ocenić niepotrzebnego przedawkowania. Do tej pory nie było narzędzia pomiarowego, które pozwalałoby oszacować skuteczność znieczulenia przewodowego i brak nocycepcji podczas znieczulenia ogólnego połączonego ze znieczuleniem regionalnym.

W ostatnich latach na rynku pojawiły się różne urządzenia monitorujące, oceniające wpływ nocycepcji podczas utraty przytomności. Takie urządzenia monitorujące powinny pomóc lekarzom w doborze właściwej dawki opioidowych leków przeciwbólowych podczas znieczulenia ogólnego. Wśród nich Surgical Pleth Index (SPI) był jednym z pierwszych dostępnych na rynku urządzeń monitorujących nocycepcję. Wskaźnik SPI jest obliczany przez monitor pacjenta CARESCAPE™B650 (GE Healthcare) i oblicza wartość wskaźnika na podstawie znormalizowanej częstości akcji serca i amplitudy fali tętna uzyskanych metodą fotopletyzmografii. Wskaźnik prezentowany jest w skali od 0 (niski ton współczujący) do 100 (wysoki ton współczujący). Niemniej jednak aktualna literatura nie dostarcza jednoznacznych informacji na temat wpływu podawania opioidów pod kontrolą nocycepcji. Jak dotąd nie ma ostatecznych dowodów na parametry końcowe związane ze znieczuleniem, takie jak podana ilość opioidu, krótkoterminowy powrót do zdrowia pooperacyjnego i wynik długoterminowy. Poza tym nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność znieczulenia przewodowego w znieczuleniu ogólnym poprzez monitorowanie nocycepcji śródoperacyjnej za pomocą SPI. Jeżeli SPI byłoby w stanie ocenić nocycepcję, podawanie opioidów pod kontrolą SPI zapobiegłoby niepotrzebnemu podaniu opioidów podczas operacji i zmniejszyłoby całkowitą dawkę opioidów. Zmniejszenie śródoperacyjnej dawki opioidów oznaczałoby klinicznie istotną korzyść dla pacjentów w kontekście potencjalnego ryzyka podawania opioidów. Niemniej jednak nie wiadomo, czy kierowanie podawaniem sufentanylu na podstawie monitorowania SPI wpływa na podaną ilość śródoperacyjnego i pooperacyjnego opioidu, natychmiastowy ból pooperacyjny na oddziale opieki poanestezyjnej (PACU) oraz jakość powrotu do zdrowia pooperacyjnego u pacjentów poddanych skojarzeniu znieczulenia ogólnego i regionalnego.

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie ma na celu sprawdzenie, czy kierowanie podawaniem sufentanylu na podstawie monitorowania SPI – w porównaniu z rutynową opieką – zmniejsza śródoperacyjne spożycie sufentanylu u pacjentów po urazach i operacjach ortopedycznych w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym i regionalnym. Hipotezą testowaną w niniejszym badaniu jest to, że u pacjentów po urazach i operacjach ortopedycznych, przy jednoczesnym znieczuleniu ogólnym i regionalnym, podawanie sufentanylu pod kontrolą monitorowania SPI zmniejsza śródoperacyjne zużycie sufentanylu w porównaniu z leczeniem rutynowym.