Ocena angioplastyki balonowo-tnącej za pomocą EES w leczeniu CCL pod kontrolą IVUS

1. Tło

1. Na jakie pytanie kliniczne należy odpowiedzieć? Silnie zwapnione zmiany słabo reagują na konwencjonalną angioplastykę balonową, gdy stenty są wszczepiane w niecałkowicie zmodyfikowanych zmianach, co powoduje niepełne i asymetryczne rozprężenie stentu. Nieodpowiednia modyfikacja wapnia i płytki nazębnej wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi. Ponadto niepełna modyfikacja i opracowanie zmian zwapnionych niekorzystnie wpływa na liczbę balonów, ilość kontrastu, czas zabiegu i niepowodzenie wprowadzenia stentu. Wiadomo, że czynniki okołozabiegowe, takie jak ilość środka kontrastowego i czas zabiegu, są również powiązane z niekorzystnymi wynikami klinicznymi i częstością powikłań wewnątrzszpitalnych. Do modyfikacji zmian wapniowych stosowano różne urządzenia, takie jak balony tnące, balony spiralne i urządzenia do aterektomii rotacyjnej. Balon tnący ma cztery ostrza otaczające balon. Kiedy balon jest nadmuchany, ostrza inicjują nacięcie w płytce, po czym siła ścinająca wywierana przez nadmuchanie balonu powoduje propagację pęknięcia i skutkuje powiększeniem światła. Jednakże dowody dotyczące stosowania balonu tnącego w przypadku zmian uwapnionych o różnym stopniu zaawansowania są ograniczone. Ponadto, pomimo zalet balonu tnącego w leczeniu zmian wapniowych, badania mające na celu skupienie się na śródzabiegowych i zorientowanych na operatora punktach końcowych, takich jak liczba użytych balonów, czas zabiegu i całkowita ilość użytego środka kontrastowego, są również rzadkie. Ponadto bioabsorbowalne stenty wieńcowe pokryte polimerem okazały się bezpieczne i skuteczne w leczeniu chorób wieńcowych, w tym zmian zwapnionych. Dlatego w tym badaniu badacze mają na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności, w tym wyników śródzabiegowych i zorientowanych na operatora, nowatorskiego balonu tnącego (Wolverine™, Boston Scientific, Natrick, MA, USA) w porównaniu z balonem niezgodnym (NC) w leczeniu pacjentów z różnym stopniem uwapnienia zmian, w tym zmianami łagodnymi do silnie uwapnionych, leczonych pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) stentu wieńcowego uwalniającego ewerolimus z powłoką bioabsorbowalnego polimeru (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) implantacja.

2. W jakim stopniu kwestia ta była już badana gdzie indziej? Czym różnią się od już opublikowanych badań? Balon Wolverine (Boston Scientific Corporation) to nowatorski balon tnący zamontowany na balonie półpodatnym z trzema lub czterema artrotomami połączonymi wzdłużnie z jego powierzchnią. Opisano już wcześniej pewne badania dotyczące zastosowania balonów tnących w leczeniu tętnic wieńcowych, ale większość z nich dotyczyła zmian o umiarkowanym lub znacznym stopniu zwapnień w porównaniu z balonami NC. Kolejnym ograniczeniem wcześniejszych badań jest to, że obejmowały niewielką liczbę pacjentów i miały charakter retrospektywny. Ponadto poprzednie badania skupiały się głównie na wynikach okołozabiegowych w oparciu o badania obrazowe, takie jak ostre wzmocnienie światła i CSA przy użyciu IVUS.

   W tym badaniu wskazanie balonu tnącego nie ogranicza się do ciężkiej choroby wieńcowej uwapnionej zwapnieniem, ale rozszerzyło się do łagodnej choroby wieńcowej zwapnionej, w tym ISR, w celu uzyskania optymalnego przygotowania wstępnego do implantacji stentu poprzez aktywną modyfikację wapniem. Oprócz korzyści wynikających z modyfikacji wapnia w fazie ostrej podczas jednego zabiegu, badacze mają na celu zbadanie długoterminowych punktów końcowych, takich jak MACE z agresywną modyfikacją wapnia i odpowiedni rodzaj implantacji stentu uwalniającego lek. Próbę tę należy przeprowadzić z użyciem stentu wieńcowego uwalniającego lek, pokrytego biowchłanialnym polimerem. Stent SYNERGY (Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) to cienka rozpórka (74 μm) ze stopu metalu platynowo-chromowego, która wydziela ewerolimus z ultracienkiego (4 μm) biowchłanialnego polimeru nałożonego wyłącznie na aluminalną powierzchnię stentu i ustąpi w ciągu 4 miesięcy. Po okresie absorpcji polimeru pozostają jedynie ultracienkie (<70 lub 80 µm) rozpórki stentu, które poprawiają wyniki kliniczne w leczeniu różnych chorób wieńcowych.

   Wcześniejsze badania wykazały zdolność krzyżowania się stentu z nowatorskimi balonami tnącymi stosowanymi w leczeniu zmian wapniowych. Brakuje jednak badań skupiających się na wewnątrzzabiegowych czynnikach zorientowanych na operatora, takich jak czas zabiegu, ilość środka kontrastowego i liczba użytych balonów. Jak już wcześniej informowaliśmy, czynniki okołozabiegowe i śródzabiegowe, takie jak ilość środka kontrastowego i czas zabiegu, są również powiązane z niekorzystnymi wynikami klinicznymi w epoce złożonych PCI. Jak doniesiono (Efekt balonu tnącego po aterektomii rotacyjnej w przypadku silnie zwapnionych zmian w tętnicach wieńcowych oceniany za pomocą optycznej tomografii koherentnej), niska zdolność krzyżowa starego modelu balonu tnącego powoduje, że operator waha się przed wyborem balonu tnącego jako opcji pierwszego rzutu w leczeniu leczenie zmiany zwapnionej. Jednakże zdolność krzyżowania nowatorskiego balonu tnącego (Wolverine™) została poprawiona i wykazano, że ma on wyższy wskaźnik powodzenia podawania, spowodowany indukcją lepszej zdolności krzyżowania wynikającej z aktywnej modyfikacji wapnia. Ponadto, w związku z rozwojem technologii platform balonowych, pojawiły się doniesienia o poprawie możliwości krzyżowania stentu i balonu w leczeniu zmian wapniowych za pomocą nowych balonów tnących w porównaniu ze starymi balonami tnącymi lub punktującymi. W naszym badaniu badacze dodatkowo skupiają się na wynikach śródzabiegowych i zorientowanych na operatora, a całkowity czas zabiegu, liczba balonów i ilość użytego środka kontrastowego są ustalane jako parametry drugorzędowych punktów końcowych.

   Podsumowując, badanie to ocenia skuteczność i bezpieczeństwo nowatorskiego balonu tnącego (Wolverine™) w porównaniu z balonem NC w leczeniu pacjentów ze zwapniałymi zmianami w tętnicach wieńcowych poddawanych PCI. Ma na celu uzyskanie wiedzy na temat optymalnego typu balonów do modyfikacji zmian wapniowych. Ponadto badanie ma na celu poszerzenie zastosowania balonu tnącego, badając jego zastosowanie w leczeniu szeregu zmian zwapnionych w tętnicach wieńcowych, od łagodnych do ciężkich. To podejście porównawcze obejmuje ocenę korzyści klinicznych, w tym wyników śródzabiegowych i okołozabiegowych, a także czynników takich jak całkowita liczba użytych balonów, czas zabiegu i ilość kontrastu dla większej wygody operatora. Co więcej, badanie ma na celu wykazanie średnio- i długoterminowych korzyści klinicznych wynikających ze stosowania balonów tnących do agresywnej modyfikacji zmian zwapnionych, a następnie wszczepiania stentów wieńcowych uwalniających ewerolimus pokrytych biowchłanialnym polimerem (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough , MA, USA). Wreszcie, biorąc pod uwagę ograniczoną ochronę ubezpieczeniową dotyczącą przecinania balonów w niektórych krajach, badanie to ma również na celu uzasadnienie ich zastosowania w leczeniu łagodnych zwężeń i zmian ISR, potencjalnie wpływając na szersze włączenie polis ubezpieczeniowych.

3. Czy na to pytanie można odpowiedzieć jedynie w drodze badania klinicznego? Chociaż zastosowanie balonu tnącego w leczeniu silnie zwapnionych zmian zostało już wcześniej udowodnione, badacze uważają, że potrzebne są badania kliniczne, aby wykazać skuteczność leczenia różnych zmian wapniowych, w tym restenozy, w tym badaniu. Dodatkowo, ponieważ jest to badanie wymagające wyników badań obrazowych i długotrwałej obserwacji klinicznej, konieczne jest przeprowadzenie badań klinicznych. Ponieważ podstawy bezpieczeństwa cięcia balonów zostały dostatecznie udowodnione we wcześniejszych badaniach klinicznych, uznaje się, że nie istnieją żadne problemy etyczne.

4. Dlaczego i dla kogo ważne jest wykonanie tego badania? Badacze oceniają skuteczność i bezpieczeństwo nowatorskiego balonu tnącego (Wolverine™) u pacjentów ze zwapniałymi zmianami w tętnicach wieńcowych poddawanych PCI i przedstawią uzasadnienie, który typ balonów będzie optymalnie modyfikował zmiany wapniowe. Ponadto badacze próbują rozszerzyć wskazania balonu tnącego do leczenia łagodnych i ciężkich uwapnień w naczyniach wieńcowych, przeprowadzając badanie porównawcze NC i balonów tnących w leczeniu uwapnień.

   Celem badaczy jest zbadanie korzyści klinicznych wynikających z wyników śródzabiegowych i okołozabiegowych oraz wygody operatora, takich jak całkowita liczba użytych balonów, czas zabiegu i ilość kontrastu. W niektórych krajach zakres ubezpieczenia przecinania balonów pozostaje ograniczony; dlatego też niniejsze badanie ma na celu dostarczenie dowodów przemawiających za rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia na leczenie łagodnego zwężenia i zmian ISR.

5. Co i w jaki sposób zostanie wykorzystana technologia Boston Scientific? Stosowane będą następujące urządzenia: 1) balon tnący Wolverine (Boston Scientific, Natrick, MA, USA), 2) stent wieńcowy uwalniający ewerolimus pokryty bioabsorbowalnym polimerem (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) oraz 3) Balon NC (o rodzaju balonu NC decyduje operator).

   PCI i implantacja stentu zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, przy zastosowaniu standardowych technik interwencyjnych. Strategia interwencyjna, rozmiar balonu i wybór stentu będą opierać się na decyzji tego samego operatora w przypadku wszystkich pacjentów. W przypadku zmian, których nie można przekroczyć balonem, modyfikacja miażdżycy za pomocą ablacji rotacyjnej zostanie przeprowadzona według uznania operatora i przypadki te zostaną wykluczone z rejestracji. Po wstępnej dylatacji wszyscy pacjenci będą leczeni stentem wieńcowym uwalniającym ewerolimus pokrytym biowchłanialnym polimerem (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA). Po regularnej koronarografii, IVUS zostanie wykonany na początku badania (przed predylatacją) i we wszystkich przypadkach powtórzony bezpośrednio po wszczepieniu stentu. IVUS zostanie wykonany przy użyciu OptiCross 60 MHz (Scientific Corporation, Maple Grove, MN, USA). Po dowieńcowym wstrzyknięciu nitrogliceryny, cewnik IVUS zostanie ostrożnie wprowadzony dystalnie do zmiany odpowiedzialnej za zmianę pod kontrolą fluoroskopii, a następnie wycofany automatycznie z szybkością 0,5 mm/s w celu wykonania sekwencji obrazowania, która rozpoczyna się 20 mm dystalnie od zmiany odpowiedzialnej za zmianę i kończy się na aorcie -węzeł ostialny.

6. Czy urządzenie zostało zatwierdzone do tego wskazania i zostało użyte w tym badaniu? Balon tnący został już zatwierdzony jako metoda leczenia uwapnień w naczyniach wieńcowych. Wszystkie badania na ludziach i zwierzętach zostały zatwierdzone przez odpowiednią komisję etyczną i dlatego zostały przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. i jej późniejszymi zmianami. Ponadto badanie to zostanie zatwierdzone przez komisję etyczną każdego uczestniczącego szpitala i ośrodka.

2. Cel badania Zwapnione zmiany wieńcowe nie reagują prawidłowo na konwencjonalną angioplastykę balonową, co skutkuje nieodpowiednim przygotowaniem zmiany i niepełnym rozprężeniem stentu. Celem tego prospektywnego, randomizowanego badania jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności cięcia angioplastyki balonowej w przypadku różnego stopnia zwapnionych zmian w tętnicach wieńcowych leczonych nowym stentem wieńcowym uwalniającym ewerolimus, pokrytym biowchłanialnym polimerem.