Valutazione dell’angioplastica con palloncino a taglio con EES nel trattamento del CCL guidato da IVUS

1. Contesto

1. A quale domanda clinica si dovrà rispondere? Le lesioni fortemente calcificate rispondono scarsamente all'angioplastica con palloncino convenzionale quando gli stent vengono impiantati in lesioni non completamente modificate, con conseguente espansione incompleta e asimmetrica dello stent. Una modificazione inadeguata del calcio e della placca è correlata a risultati clinici peggiori. Inoltre, la modifica e la preparazione incomplete delle lesioni calcificate influiscono negativamente sul numero di palloncini, sulla quantità di contrasto, sulla durata della procedura e sul mancato rilascio dello stent. È noto che anche i fattori periprocedurali, come la quantità di mezzo di contrasto e la durata della procedura, sono correlati agli esiti clinici avversi e ai tassi di complicanze intraospedaliere. Vari dispositivi, come palloncini taglianti, palloncini a spirale e dispositivi per aterectomia rotazionale, sono stati utilizzati per modificare le lesioni del calcio. Il palloncino da taglio ha quattro lame che circondano il palloncino. Quando il palloncino viene gonfiato, le lame creano un'incisione nella placca, dopodiché la forza di taglio applicata dal gonfiaggio del palloncino propaga la fessura e determina un allargamento del lume. Tuttavia, le prove relative all’uso del palloncino da taglio per vari gradi di lesioni calcificate sono limitate. Inoltre, nonostante i vantaggi del palloncino tagliabile nel trattamento delle lesioni da calcio, le indagini progettate per concentrarsi sugli endpoint intraprocedurali e orientati all’operatore, come il numero di palloncini utilizzati, il tempo della procedura e la quantità totale di mezzo di contrasto utilizzato, sono anche raro. Inoltre, gli stent coronarici rivestiti con polimeri bioriassorbibili si sono dimostrati sicuri ed efficaci per il trattamento delle malattie delle arterie coronarie, comprese le lesioni calcificate. Pertanto, in questo studio, i ricercatori mirano a valutare la sicurezza e l'efficacia, compresi i risultati intraprocedurali e orientati all'operatore, di un nuovo palloncino tagliabile (Wolverine™, Boston Scientific, Natrick, MA, USA) rispetto a un palloncino non conforme (NC) nel trattamento di pazienti con vari gradi di lesioni calcificate, comprese lesioni da lievi a fortemente calcificate, trattati con stent coronarico bioassorbibile a rilascio di everolimus guidato da ultrasuoni intravascolari (IVUS) (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) impianto.

2. In che misura la questione è già stata indagata altrove? Quali sono gli elementi di differenziazione rispetto agli studi già pubblicati? Il palloncino Wolverine (Boston Scientific Corporation) è un nuovo palloncino da taglio montato su un palloncino semicompatibile con tre o quattro artrotomi legati longitudinalmente alla sua superficie. Alcuni studi sull’uso dei palloncini taglienti nel trattamento delle arterie coronarie sono stati precedentemente riportati, ma la maggior parte di essi ha indagato lesioni moderatamente o gravemente calcificate rispetto ai palloncini NC. Un altro limite degli studi precedenti è che includevano un numero limitato di pazienti e avevano un disegno retrospettivo. Inoltre, studi precedenti si sono concentrati principalmente sugli esiti periprocedurali basati su studi di imaging, come il guadagno luminale acuto e la CSA mediante IVUS.

   In questo studio, l'indicazione del taglio del palloncino non si limita alla malattia coronarica calcificata grave ma si estende alla malattia coronarica calcificata lieve, inclusa l'ISR, per ottenere un precondizionamento ottimale per l'impianto dello stent attraverso la modificazione attiva del calcio. Oltre al guadagno per-procedurale della fase acuta derivante dalla modificazione del calcio, i ricercatori mirano a studiare gli endpoint a lungo termine come i MACE con modificazione aggressiva del calcio e un tipo appropriato di impianto di stent a rilascio di farmaco. Questo studio deve essere condotto utilizzando uno stent coronarico a rilascio di farmaco rivestito con polimero bioassorbibile. Lo stent SYNERGY (Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) è un sottile punto (74 μm) di lega metallica platino-cromo che eluisce everolimus da un polimero bioassorbibile ultrasottile (4 μm) applicato solo sulla superficie abluminale dello stent e si risolve entro 4 mesi. Dopo il periodo di assorbimento del polimero, rimangono solo i puntoni dello stent ultrasottili (<70 o 80 μm) e i puntoni dello stent ultrasottili migliorano i risultati clinici nel trattamento di varie malattie delle arterie coronarie.

   In precedenza, alcuni studi hanno riportato la capacità di attraversamento dello stent di nuovi palloncini da taglio per il trattamento delle lesioni da calcio. Tuttavia, mancano studi focalizzati sui fattori intraprocedurali incentrati sull’operatore, come il tempo della procedura, la quantità di mezzo di contrasto e il numero di palloncini utilizzati. Come riportato in precedenza, anche i fattori periprocedurali e intraprocedurali, come la quantità di mezzo di contrasto e il tempo della procedura, sono correlati a esiti clinici avversi nell’era complessa del PCI. Come riportato (Effetto del palloncino da taglio dopo l'aterectomia rotazionale nelle lesioni dell'arteria coronaria severamente calcificate, valutato mediante tomografia a coerenza ottica), la bassa attraversabilità del vecchio palloncino da taglio modello rende l'operatore riluttante a scegliere un palloncino da taglio come opzione di prima linea nel trattamento della lesione calcificata. Tuttavia, la crociabilità del nuovo palloncino da taglio (Wolverine™) è stata migliorata e ha dimostrato di avere un tasso di successo di consegna più elevato causato dall'induzione di una crociabilità superiore derivata dalla modificazione attiva del calcio. Inoltre, grazie allo sviluppo delle tecnologie della piattaforma a palloncino, sono stati segnalati miglioramenti della attraversabilità dello stent e del palloncino nel trattamento delle lesioni da calcio con nuovi palloncini da taglio rispetto ai vecchi palloncini da taglio o punteggio. Nel nostro studio, i ricercatori si concentrano inoltre sugli esiti intraprocedurali e incentrati sull'operatore e il tempo totale della procedura, il numero di palloncini e la quantità di mezzo di contrasto utilizzato vengono impostati come parametri degli endpoint secondari.

   In conclusione, questo studio valuta l'efficacia e la sicurezza del nuovo palloncino da taglio (Wolverine™) rispetto al palloncino NC nel trattamento di pazienti con lesioni coronariche calcificate sottoposti a PCI. Lo scopo è fornire informazioni sul tipo ottimale di palloncini per modificare le lesioni del calcio. Inoltre, lo studio mira ad ampliare l’applicazione del palloncino da taglio, esplorandone l’uso in una gamma di lesioni calcificate coronariche da lievi a gravi. Questo approccio comparativo si estende alla valutazione dei benefici clinici, compresi i risultati intraprocedurali e periprocedurali, nonché a fattori come il numero totale di palloncini utilizzati, la durata della procedura e la quantità di contrasto per una maggiore comodità dell'operatore. Inoltre, lo studio intende dimostrare i vantaggi clinici a medio e lungo termine derivanti dall’utilizzo di palloncini tagliati per la modifica aggressiva delle lesioni calcificate, seguiti dall’impianto di stent coronarici a rilascio di everolimus rivestiti con polimero bioriassorbibile (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough , Massachusetts, Stati Uniti). Infine, data la copertura assicurativa limitata per il taglio dei palloncini in alcuni paesi, questa ricerca mira anche a comprovarne l’uso nel trattamento di stenosi lievi e lesioni ISR, influenzando potenzialmente una più ampia inclusione nelle polizze assicurative.

3. È possibile rispondere a questa domanda solo con un’indagine clinica? Sebbene l'uso di un palloncino tagliente nel trattamento di lesioni calcificate pesanti sia stato precedentemente dimostrato, i ricercatori ritengono che siano necessari studi clinici per dimostrare l'efficacia del trattamento di varie lesioni calcificate, compresa la restenosi, attraverso questo studio. Inoltre, poiché si tratta di uno studio che richiede risultati attraverso test di imaging e osservazione clinica a lungo termine, è necessario condurre una ricerca clinica. Poiché la sicurezza del taglio dei palloncini è stata sufficientemente dimostrata in precedenti studi clinici, si ritiene che non vi siano problemi etici.

4. Perché e per chi è importante condurre questo studio? I ricercatori valuteranno l'efficacia e la sicurezza del nuovo palloncino da taglio (Wolverine™) in pazienti con lesioni coronariche calcificate sottoposti a PCI e forniranno le motivazioni per cui tipo di palloncini modificheranno in modo ottimale le lesioni del calcio. Inoltre, i ricercatori tentano di espandere le indicazioni del palloncino da taglio per il trattamento delle lesioni calcificate coronariche da lievi a gravi conducendo uno studio comparativo tra NC e palloncini da taglio nel trattamento delle lesioni calcificate.

   Gli investigatori mirano a studiare i vantaggi clinici degli esiti intraprocedurali e periprocedurali e la comodità dell'operatore, come il numero totale di palloncini utilizzati, il tempo della procedura e la quantità di contrasto. In alcuni paesi la portata della copertura assicurativa per il taglio dei palloncini resta limitata; pertanto, questo studio si propone di fornire prove per estendere la copertura assicurativa al trattamento delle stenosi lievi e delle lesioni ISR.

5. Cosa e come verrà utilizzata la tecnologia Boston Scientific? Verranno utilizzati i seguenti dispositivi: 1) palloncino da taglio Wolverine (Boston Scientific, Natrick, MA, USA), 2) stent coronarico a eluizione di everolimus rivestito con polimero bioassorbibile (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) e 3) Palloncino NC (la tipologia del palloncino NC verrà decisa a discrezione dell'operatore).

   L'impianto di PCI e stent verrà eseguito secondo le attuali linee guida utilizzando tecniche interventistiche standard. La strategia interventistica, la dimensione del palloncino e la selezione dello stent saranno basate sulla discrezione dello stesso operatore per tutti i pazienti. La modifica dell'ateroma mediante rota-ablazione verrà eseguita a discrezione dell'operatore in caso di lesioni non attraversabili con palloncino e questi casi saranno esclusi dall'arruolamento. Dopo la predilatazione, tutti i pazienti sarebbero stati trattati con stent coronarico a eluizione di everolimus rivestito con polimero bioriassorbibile (Synergy™, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA). Dopo la regolare angiografia coronarica, la IVUS verrà eseguita al basale (prima della pre-dilatazione) e ripetuta immediatamente dopo l'impianto dello stent in tutti i casi. La IVUS verrà eseguita utilizzando un OptiCross 60 MHz (Scientific Corporation, Maple Grove, MN, USA). Dopo l'iniezione intracoronarica di nitroglicerina, il catetere IVUS verrà fatto avanzare con attenzione distalmente alla lesione colpevole sotto guida fluoroscopica e quindi ritirato automaticamente a 0,5 mm/s per eseguire la sequenza di imaging, che inizia 20 mm distalmente alla lesione colpevole e termina all'aorto. -giunzione ostiale.

6. Il dispositivo è approvato per questa indicazione utilizzato in questo studio? Il taglio del palloncino è già stato approvato come opzione terapeutica per il trattamento delle lesioni calcificate coronariche. Tutti gli studi sull'uomo e sugli animali sono stati approvati dal comitato etico competente e sono stati, pertanto, eseguiti in conformità con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e nei suoi successivi emendamenti. Inoltre, questo studio sarà approvato dal comitato etico di ciascun ospedale e centro partecipante.

2. Obiettivo dello studio Le lesioni coronariche calcificate rispondono in modo inappropriato all'angioplastica con palloncino convenzionale, con conseguente preparazione inadeguata della lesione ed espansione incompleta dello stent. Questo studio prospettico randomizzato mira a valutare la sicurezza e l'efficacia dell'angioplastica con palloncino tagliante per vari gradi di lesioni coronariche calcificate trattate con un nuovo stent coronarico a rilascio di everolimus rivestito con polimero bioriassorbibile.