Cementoplastyka obrazowa pod kontrolą przerzutów do kości miednicy

Przerzuty do kości (BM) są główną przyczyną zachorowalności u pacjentów chorych na nowotwory. Po płucach i wątrobie kości są trzecią najczęstszą lokalizacją przerzutów. Za większość przerzutów do kości (do 70%) odpowiadają nowotwory prostaty i piersi, następnie nowotwory tarczycy, płuc, pęcherza moczowego i nerek, a na końcu czerniak. Częstość występowania przerzutów do kości wynosi w Stanach Zjednoczonych około 100 000 nowych przypadków rocznie i stale rośnie. Przerzuty do kości mogą skutkować zdarzeniami związanymi ze szkieletem, w tym bólem, złamaniem patologicznym, hiperkalcemią oraz uciskiem nerwów i narządów wewnętrznych, które poważnie wpływają na jakość życia (QoL) pacjentów chorych na raka. Przerzuty do kości można sklasyfikować jako osteolityczne (resorpcja kości za pośrednictwem osteoklastów), osteoblastyczne (odkładanie się kości za pośrednictwem osteoblastów) lub mieszane.

Pięćdziesiąt procent objawów bólowych doświadczanych przez pacjentów chorych na raka ma swoje źródło w BM. Guz naciekający struktury nerwowe może powodować ból korzeniowy (nasilający się w wyniku opukiwania lub palpacji) i/lub mechaniczny (nasilający się w wyniku ruchu). W zaawansowanych przypadkach ból może stać się nie do zniesienia i oporny na konwencjonalne terapie, co może skutkować niepełnosprawnością w chodzeniu, zaburzeniami psychicznymi i funkcjonalnymi oraz znacznym pogorszeniem jakości życia.

Skuteczność operacji przerzutów do kości u chorych na zaawansowane nowotwory ogranicza się do poprawy jakości życia chorych. U większości tych pacjentów całkowita resekcja lub przedłużone łyżeczkowanie przerzutów do kości z poważną rekonstrukcją często jest niewykonalne ze względu na ich zły stan ogólny i towarzyszące inne przerzuty. W przypadku niektórych typów przerzutów do kości resekcja chirurgiczna może prowadzić do usunięcia otaczających tkanek miękkich i przyczepów mięśniowych oraz usunięcia ubytków kostnych, powodując częstsze krwawienia śródoperacyjne, wydłużenie czasu gojenia i zwiększenie ryzyka powikłań rany, co z kolei skutkuje dłuższy czas rekonwalescencji u pacjentów, których średnia długość życia jest zwykle ograniczona. Dlatego możliwymi opcjami stały się mniej inwazyjne procedury, w tym ablacja przezskórna (ablacja mikrofalowa, ablacja częstotliwością radiową, krioablacja i ultradźwięki o wysokiej energii) i/lub wstrzyknięcie cementu kostnego [polimetakrylanu metylu (PMMA)]. Dotyczy to zwłaszcza zmian przerzutowych w miednicy mniejszej, gdyż operacja jest szczególnie uciążliwa.

Ponadto oczekiwana długość życia pacjentów z przerzutową chorobą kości jest najważniejszym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o leczeniu chirurgicznym i/lub farmakologicznym. Krótka średnia długość życia sprzyja stosowaniu mniej inwazyjnych procedur, które charakteryzują się mniejszą częstością powikłań i krótszym czasem rehabilitacji. W takich sytuacjach procedury radiologii interwencyjnej odgrywają ważną, pierwotną lub uzupełniającą rolę w leczeniu przerzutów do kości, zwłaszcza w zakresie łagodzenia bólu, poprawy problemów z poruszaniem się i leczenia złamań. Dzieje się tak dlatego, że krótka oczekiwana długość życia częściej wymaga leczenia paliatywnego niż leczniczego, a szybkie łagodzenie bólu staje się priorytetem.

Cel badania Celem badania było podsumowanie natychmiastowej operacyjnej i krótkoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa stosowania przezskórnej cementoplastyki przerzutów do miednicy mniejszej.

Materiały i metody

Docelowi pacjenci:

Do badania zostanie włączonych 20 pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, spełniających kryteria włączenia i wyrażających świadomą zgodę na protokół badania (jedno ramię).

Od wszystkich pacjentów będą zbierane następujące dane:

1. Wiek w momencie zabiegu
2. Płeć
3. Pierwotny rak
4. Obecność przerzutów do płuc
5. Obecność przerzutów do otrzewnej

6. Z całkowitego skanu kości:

   1. Jednostronne lub obustronne przerzuty do kości miednicy
   2. Pojedynczy lub oligometastaza (mniej niż trzy miejsca) lub multiprzerzuty (3 lub więcej miejsc).
   3. Obecność lub brak przerzutów do kręgosłupa
   4. Obecność lub brak przerzutów do kończyn dolnych
7. Wcześniejsza operacja z powodu nowotworu (miejsce operacji; miednica brzuszna, kończyny dolne, kręgosłup, klatka piersiowa, mózg)
8. Chemioterapia (przedoperacyjna, pooperacyjna lub obie)
9. Radioterapia (przedoperacyjna, pooperacyjna lub obie)

Procedura:

Zabieg zostanie wykonany w znieczuleniu rdzeniowym lub ogólnym. Pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej na boku, stroną operacyjną do góry. Punkt wejścia igły zostanie skorygowany za pomocą prowadnicy fluoroskopowej w pobliżu punktu znajdującego się 10 cm za przednim górnym kolcem biodrowym. Skóra i kość zostaną nakłute igłą nr 11. Ustalone zostaną co najmniej 2 lub 3 różne drogi do zmiany chorobowej, a jedna igła pozostanie pusta, aby w miarę możliwości umożliwić dekompresję.

Szczegółową procedurę opisano w sekcji dotyczącej interwencji poniżej. Podczas wstrzyknięcia PMMA anestezjolog uważnie monitoruje zmiany ciśnienia krwi i częstości tętna, biorąc pod uwagę znaną toksyczność cementu kostnego. Wstrzyknięta dawka będzie się różnić w zależności od liczby wstrzykniętych miejsc przerzutów i ich wielkości.

Wszystkim pacjentom, u których nie ma przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego, od 1 dnia przed zabiegiem do chwili wznowienia chodzenia w ramach profilaktyki zakrzepicy żył głębokich zostanie podawana enoksaparyna w dawce 40–60 mg na dobę.

Zbierane będą następujące dane procesowe:

1. Całkowita ilość cementu
2. Numer igły wtryskowej
3. Numer miejsca wstrzyknięcia
4. Miejsca wstrzyknięcia (kość lub grzebień biodrowy, panewka, kulszowa, łonowa)
5. Czas trwania zabiegu (w minutach)
6. Rodzaj zastosowanego znieczulenia
7. Jeżeli jednocześnie wykonywana jest jakakolwiek inna operacja (wyznaczyć).

Mierniki rezultatu:

Główny wynik: zmniejszenie bólu:

Wyniki drugorzędne: są

I- Funkcja chodu:

1. Stan chodu będzie rejestrowany przed i po operacji
2. Zmiana funkcji bramki II – Powikłania zabiegu (jeżeli u tego samego pacjenta wystąpiło więcej niż jedno powikłanie, wszystkie powikłania zostaną odnotowane)

Lokalny:

1- Pozakostny wyciek kości 2- Złamanie patologiczne kości miednicy B. Układowe

1. Śmiertelność
2. Zatorowość płucna
3. Zespół implantacji cementu kostnego (BCIS):

Wyniki obserwacji: po jednym miesiącu i 3 miesiącach

1. Śmiertelność
2. Nawrót bólu (wynik NRS)
3. Nawrót chodu
4. Złamanie patologiczne kości miednicy w leczonych miejscach (w badaniu CT z oknem kostnym).