Doustne przyjmowanie preparatów do żywienia dojelitowego przed umieszczeniem i karmieniem przez sondę i jej wpływ na nietolerancję preparatu do żywienia dojelitowego u pacjentów z PALS

Krótkie tło:

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) jest postępującą i śmiertelną chorobą neurodegeneracyjną. U ponad 82% pacjentów z ALS (pALS) w miarę postępu choroby rozwija się dysfagia (Onesti i in., 2017). Dysfagia prowadzi do zmniejszenia spożycia pokarmu związanego z obawą przed zadławieniem i długim czasem trwania posiłków, co skutkuje utratą masy ciała, a w konsekwencji niedożywieniem (Muscaritoli i in., 2012). Niedożywienie wiąże się z krótszym czasem przeżycia w pALS (Desport i in., 1999; Marin i in., 2010). Karmienie przez rurkę gastrostomijną (Gtube) omija przyjmowanie doustne i pomaga pacjentom w utrzymaniu odpowiedniego odżywiania. Badania pokazują, że korzystanie z Gtube znacznie wydłuża czas przeżycia w pALS (Bond i in., 2019). Pomimo niskiego ryzyka poważnych powikłań związanych z założeniem rurki Gtube, nietolerancję żywienia dojelitowego (EN) zgłasza się u 27–38% hospitalizowanych i krytycznie chorych pacjentów (Blaser i in., 2014; Gungabissoon i in., 2014; Wang i in., 2017). Nietolerancja, często definiowana jako obecność objawów żołądkowo-jelitowych (GI), przyczynia się do złego przestrzegania zaleceń żywieniowych, dalszej utraty wagi i większego ryzyka niedożywienia (Jenkins i in., 2022; Parra-Cantu i in., 2021). Obecnie nie ma danych na temat częstości występowania nietolerancji EN wśród osób z PALS ani dowodów na wpływ doustnego przyjmowania preparatu EN na nietolerancję. Dane z Centrum ALS Cathy J. Husman w NSU Health pokazują, że 28,6% pacjentów, którym założono rurkę Gtube, zmieniło formułę EN z powodu nietolerancji.

Cele:

Głównym celem tego jednoramiennego badania jest ocena, czy doustne przyjmowanie preparatu EN przed umieszczeniem rurki Gtube będzie miało wpływ na tolerancję po umieszczeniu i karmieniu przez rurkę Gtube u pacjentów z pALS. Objawy ze strony przewodu pokarmowego i spożycie zostaną ocenione przed i po interwencji w proponowanej próbie 22 pALS. Badanie to obejmuje interdyscyplinarną współpracę specjalistów z naszej kliniki. Został on zaprojektowany w oparciu o wiedzę zespołu i zawiera odpowiednie wskaźniki umożliwiające ocenę nietolerancji EN w populacji o dużych potrzebach i niewystarczających badaniach. Potencjalne strategie terapeutyczne wyciągnięte z tego badania można włączyć do wytycznych praktyki klinicznej, bardzo potrzebnych w zarządzaniu używaniem Gtube, aby zminimalizować niedożywienie, wydłużyć czas przeżycia i poprawić jakość życia w pALS.

Cele szczegółowe:

Cel 1: Analiza spożycia pokarmu przed i po umieszczeniu oraz karmieniu przez Gtube i określenie jego związku z postępem choroby i objawami nietolerancji pokarmowej ze strony przewodu pokarmowego.

Cel 2: Ocena objawów nietolerancji pokarmu ze strony przewodu pokarmowego na początku badania, podczas doustnego przyjmowania mieszanki EN oraz po umieszczeniu i karmieniu przez rurkę Gtube.

Projekt badania:

W tym jednoramiennym badaniu interwencyjnym uczestnicy zostaną zrekrutowani podczas rutynowej wielodyscyplinarnej wizyty w Centrum Zdrowia ALS NSU. Interwencja będzie miała miejsce w ramach codziennego żywienia pacjentów, w wybranym przez nich miejscu. Proponowane badanie składa się z trzech etapów: przedinterwencyjnego, fazy I i fazy II. Oceny będą przeprowadzane przez pacjentów i/lub ich opiekunów w domu i zbierane co tydzień przez personel badawczy za pośrednictwem rozmów telefonicznych i poczty elektronicznej. Podstawową miarą wyniku będą objawy nietolerancji EN ze strony przewodu pokarmowego. Drugorzędne pomiary wyników obejmują spożycie diety, wskaźnik masy ciała (BMI) i Skalę Oceny Funkcjonalności ALS (ALSFRS-R). Wiarygodność leczenia zostanie oceniona na końcu badania.

Procedury eksperymentalne i miary wyników

Proponowane badanie składa się z trzech etapów:

1. Interwencja przed interwencją: Rozpoczęcie leczenia w okresie jednego tygodnia poprzedzającego fazę interwencji I zostanie zaplanowane na 3 tygodnie przed planowaną procedurą zakładania Gtube. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby kontynuowali zwykłe spożywanie posiłków i napojów. Dane dotyczące spożycia i objawów ze strony przewodu pokarmowego będą zbierane w sposób opisany poniżej.
2. Faza I: Dane dotyczące spożycia zebrane na etapie przed interwencją zostaną uśrednione i wykorzystane do określenia liczby kartonów preparatu do żywienia dojelitowego potrzebnego do zaspokojenia szacunkowych potrzeb żywieniowych uczestnika. Przez dwa tygodnie +- 2 dni uczestnicy zostaną poproszeni o wypicie takiej liczby kartonów z wcześniej wybranym preparatem żywienia dojelitowego, aby zaspokoić ich szacunkowe potrzeby żywieniowe w połączeniu z ich obecnym doustnym spożyciem. Potrzeby żywieniowe zostaną oszacowane przy użyciu równania predykcyjnego zbadanego i opracowanego przez Kasarskiesa i współpracowników w celu oszacowania zapotrzebowania energetycznego pacjentów z ALS (Kasarskis i in., 2014). Wybrano roślinną formułę EN (Standard Kate Farms 1.4), powszechnie przepisaną w leczeniu pALS, aby podawać ją wszystkim pacjentom biorącym udział w badaniu, aby utrzymać tę zmienną na stałym poziomie. Cotygodniowe gromadzenie danych dotyczących spożycia i objawów ze strony przewodu pokarmowego będzie kontynuowane w sposób opisany poniżej.
3. Faza II: Po zakończeniu fazy I pacjentom zostanie umieszczona rurka Gtube w wybranej placówce medycznej. Przez kolejne dwa tygodnie +- 2 dni uczestnicy zostaną poproszeni o podawanie za pośrednictwem Gtube tej samej liczby kartoników preparatu do żywienia dojelitowego, jakie stosowano doustnie w fazie I i nie będą wprowadzać żadnych zmian w dotychczasowym przyjmowaniu doustnym. Cotygodniowe gromadzenie danych dotyczących spożycia i objawów ze strony przewodu pokarmowego będzie kontynuowane w sposób opisany poniżej.

Demografia:

Na początku zostaną uzyskane następujące informacje demograficzne i kliniczne: wiek, płeć biologiczna, rasa, pochodzenie etniczne, rodzaj i czas trwania choroby ALS (w miesiącach), wzrost, masa ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), ryzyko niedożywienia (zmiana BMI od od pierwszej wizyty do aktualnej), ogólne nasilenie choroby indeksowane przez zatwierdzoną punktację w Skali Oceny Funkcjonalnej ALS (ALSFRS) (Cedarbaum i in., 1999) oraz wskaźnik postępu choroby (zmiana w ALSFRS od pierwszej wizyty do obecnej).

Spożycie w diecie:

Aby określić spożycie każdego uczestnika, uczestnik będzie wypełniał dziennik żywienia, z pomocą opiekuna lub bez niego, przez cały czas trwania badania. Pacjenci i opiekunowie otrzymają instrukcje dotyczące wypełniania dzienniczka posiłków i zostaną poproszeni o zapisywanie spożycia w momencie spożycia. Na każdy tydzień należy wypełnić dziennik żywienia na minimum 3 dni i maksymalnie 7 dni. Tygodniowe spożycie wybranych składników odżywczych będzie uśrednione. Do analizy uzyskanych informacji o spożyciu zostanie wykorzystane oprogramowanie do analizy diety. Nutritionist Pro firmy Axxya Systems to aplikacja do technologii i danych żywieniowych, która wykorzystuje bazę danych Nutrition Raw Database dotyczącą żywności i napojów do obliczania wartości odżywczych, co jest systemem zgodnym z wymogami USA.

Objawy żołądkowo-jelitowe:

Objawy nietolerancji pokarmowej ze strony przewodu pokarmowego będą monitorowane co tydzień za pomocą ankiety prowadzonej przez lekarza. Skala oceny objawów żołądkowo-jelitowych (GSRS) to 15-elementowa skala, która łączy każdą pozycję w pięć grup objawów, w tym refluks, ból brzucha, niestrawność, biegunka i zaparcia (Svedlund i in., 1995). Pacjenci oceniają każdy element w 7-punktowej skali Likerta (od braku dyskomfortu do bardzo poważnego dyskomfortu). Okres wycofania wynosi siedem dni i szacuje się, że jego ukończenie zajmie około 3 do 5 minut. Zespół kliniczny będzie także monitorował uczestników badania pod kątem wszelkich znaczących zdarzeń żołądkowo-jelitowych wymagających pomocy lekarskiej w dowolnym momencie badania. Zostaną one odnotowane, gdy pacjent skontaktuje się z kliniką w celu uzyskania pomocy lekarskiej, lub zgłoszone przez pacjenta, jeśli będzie szukać pomocy medycznej gdzie indziej.

Analiza danych Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do zbadania spożycia pokarmu i częstości występowania objawów nietolerancji pokarmowej ze strony przewodu pokarmowego u chorych na pALS. Spożycie pokarmowe i częstość występowania objawów nietolerancji pokarmu ze strony przewodu pokarmowego przed i po umieszczeniu dziecka oraz karmieniu przez Gtube zostaną porównane u pacjentów przy użyciu testu t dla par. Aby ocenić związek pomiędzy procentem szacowanych potrzeb żywieniowych zaspokojonych na początku badania a wskaźnikami postępu choroby, a także częstością występowania objawów nietolerancji pokarmu ze strony przewodu pokarmowego po umieszczeniu i karmieniu przez rurkę Gtube, wykorzystana zostanie korelacja Pearsona (Cel 1). Aby określić zmianę w objawach nietolerancji pokarmowej ze strony przewodu pokarmowego na początku badania, podczas doustnego przyjmowania preparatów do żywienia dojelitowego oraz po umieszczeniu i karmieniu przez rurkę Gtube, zostanie przeprowadzona jednokierunkowa analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami (ANOVA) (Cel 2). Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS (SPSS Statistics V29, IBM) z istotnością statystyczną na poziomie p<0,05.