Assunzione orale di formula per nutrizione enterale prima del posizionamento e dell'alimentazione tramite sonda di alimentazione e suo impatto sull'intolleranza alla formula nella PALS

Breve contesto:

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA) è una malattia neurodegenerativa progressiva e fatale. Oltre l'82% dei pazienti affetti da SLA (pALS) sviluppa disfagia con il progredire della malattia (Onesti et al., 2017). La disfagia porta ad una diminuzione dell'assunzione orale associata alla paura di soffocare e alla lunga durata dei pasti, che si traduce in perdita di peso e conseguente malnutrizione (Muscaritoli et al., 2012). La malnutrizione è associata a un tempo di sopravvivenza più breve nella pALS (Desport et al., 1999; Marin et al., 2010). L'alimentazione tramite un tubo gastrostomico (Gtube) bypassa l'assunzione orale e aiuta le persone a mantenere un'alimentazione adeguata. La ricerca mostra che l’utilizzo di Gtube aumenta significativamente il tempo di sopravvivenza nella pALS (Bond et al., 2019). Nonostante un basso rischio di complicazioni maggiori con il posizionamento di Gtube, l'intolleranza alla nutrizione enterale (EN) è segnalata nel 27-38% dei pazienti ospedalizzati e critici (Blaser et al., 2014; Gungabissoon et al., 2014; Wang et al, 2017). L'intolleranza, spesso definita dalla presenza di sintomi gastrointestinali (GI), contribuisce a una scarsa aderenza alle raccomandazioni nutrizionali, a un'ulteriore perdita di peso e a un maggiore rischio di malnutrizione (Jenkins et al., 2022; Parra-Cantu et al., 2021). Attualmente non ci sono dati sulla prevalenza dell’intolleranza alla EN tra le persone affette da sindrome pALS o prove sull’impatto dell’assunzione orale della formula EN sull’intolleranza. I dati del Cathy J. Husman ALS Center presso NSU Health mostrano che il 28,6% dei pazienti a cui è stato inserito un tubo Gtube ha cambiato la formula EN a causa di intolleranza.

Obiettivi:

Lo scopo principale di questo studio a braccio singolo è valutare se l'assunzione orale di formula EN prima del posizionamento di Gtube avrà un impatto sulla tolleranza al posizionamento e all'alimentazione tramite Gtube nella pALS. I sintomi gastrointestinali e l'assunzione alimentare saranno valutati prima e dopo l'intervento in un campione proposto di 22 pALS. Questo studio prevede una collaborazione multidisciplinare di professionisti nella nostra clinica. È stato progettato con l'esperienza del team e include indicatori pertinenti per valutare l'intolleranza alla EN in una popolazione con grandi bisogni e ricerca insufficiente. Le potenziali strategie terapeutiche apprese da questo studio possono essere incorporate nelle linee guida di pratica clinica necessarie nella gestione dell’utilizzo di Gtube per ridurre al minimo la malnutrizione, aumentare il tempo di sopravvivenza e migliorare la qualità della vita nella pALS.

Obiettivi specifici:

Obiettivo 1: Analizzare l'assunzione alimentare prima e dopo il posizionamento e l'alimentazione tramite Gtube e determinare la sua relazione con la progressione della malattia e i sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare.

Obiettivo 2: valutare i sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare al basale, durante l'assunzione orale della formula EN e dopo il posizionamento e l'alimentazione tramite Gtube.

Progettazione dello studio:

In questo studio di intervento a braccio singolo i partecipanti verranno reclutati durante la loro visita multidisciplinare di routine presso il NSU Health ALS Center. L'intervento avrà luogo come parte della routine alimentare quotidiana dei pazienti, nella sede desiderata. Lo studio proposto si compone di tre fasi: pre-intervento, fase I e fase II. Le valutazioni saranno completate dai pazienti e/o dai loro caregiver a casa e raccolte settimanalmente dal personale di ricerca tramite telefonate ed e-mail. La misura dell'esito primario saranno i sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alla EN. Le misure di esito secondario includono l'assunzione alimentare, l'indice di massa corporea (BMI) e la scala di valutazione funzionale ALS (ALSFRS-R). La fedeltà del trattamento sarà valutata alla fine dello studio.

Procedure sperimentali e misure di risultato

Lo studio proposto si compone di tre fasi, come segue:

1. Pre-intervento: il periodo di anticipo di una settimana precedente la fase di intervento I verrà programmato per iniziare 3 settimane prima della procedura di posizionamento Gtube programmata. Ai pazienti verrà consigliato di mantenere la consueta assunzione di cibi e bevande. I dati sull'assunzione alimentare e sui sintomi gastrointestinali verranno raccolti come descritto di seguito.
2. Fase I: verrà calcolata la media dei dati sull'assunzione dietetica raccolti dalla fase pre-intervento e utilizzati per determinare il numero di cartoni di formula di nutrizione enterale necessari per soddisfare le esigenze nutrizionali stimate del partecipante. Per due settimane +- 2 giorni i partecipanti verranno indirizzati a bere il numero di cartoni di una formula di nutrizione enterale preselezionata per soddisfare le loro esigenze nutrizionali stimate se combinate con il loro attuale apporto dietetico orale. I fabbisogni nutrizionali saranno stimati utilizzando l'equazione predittiva ricercata e sviluppata da Kasarskis e colleghi per stimare il fabbisogno energetico dei pazienti affetti da SLA (Kasarskis et al., 2014). È stata selezionata una formula EN a base vegetale (Kate Farms 1.4 Standard) comunemente prescritta per la pALS da fornire a tutti i pazienti nello studio per mantenere costante questa variabile. La raccolta settimanale dei dati sull'assunzione alimentare e sui sintomi gastrointestinali sarà continua come descritto di seguito.
3. Fase II: alla fine della fase I, i pazienti verranno sottoposti a un posizionamento Gtube presso la struttura medica selezionata. Per le due settimane successive +- 2 giorni i partecipanti verranno indirizzati a nutrire tramite Gtube lo stesso numero di cartoni della formula di nutrizione enterale utilizzata per via orale nella fase I e non apportare modifiche alla loro attuale assunzione orale. La raccolta settimanale dei dati sull'assunzione alimentare e sui sintomi gastrointestinali sarà continua come descritto di seguito.

Dati demografici:

Al basale, verranno ottenute le seguenti informazioni demografiche e cliniche: età, sesso biologico, razza, etnia, tipo di insorgenza della malattia SLA e durata (mesi), altezza, peso, indice di massa corporea (BMI), rischio di malnutrizione (variazione del BMI da dal primo appuntamento all'attuale), la gravità complessiva della malattia come indicizzata dal punteggio validato della ALS Functional Rating Scale (ALSFRS) (Cedarbaum et al., 1999) e il tasso di progressione della malattia (variazione dell'ALSFRS dal primo appuntamento all'attuale).

Assunzione alimentare:

Per determinare l'assunzione alimentare di ciascun partecipante, il partecipante completerà un diario alimentare, con o senza l'aiuto di una persona che si prende cura di lui, per la durata dello studio. Ai pazienti e agli operatori sanitari verranno fornite istruzioni su come compilare il diario alimentare e verranno indirizzati a registrare l'assunzione al momento del consumo. Per ogni settimana il diario alimentare deve essere compilato per un minimo di 3 giorni e un massimo di 7 giorni. Verrà calcolata la media dell'assunzione settimanale dei nutrienti selezionati. Verrà utilizzato un software di analisi della dieta per analizzare le informazioni sull'assunzione alimentare ottenute. Nutritionist Pro, di Axxya Systems, è un'applicazione software per tecnologia e dati nutrizionali che utilizza il database Nutrition Raw di alimenti e bevande per calcolare i valori nutrizionali, un sistema conforme ai requisiti statunitensi.

Sintomi gastrointestinali:

I sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare saranno monitorati settimanalmente utilizzando un sondaggio somministrato dal medico. La Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) è una scala di 15 item che combina ciascun item in cinque gruppi di sintomi tra cui reflusso, dolore addominale, indigestione, diarrea e costipazione (Svedlund et al., 1995). I pazienti valutano ogni elemento su una scala Likert a 7 punti (da nessun disagio a un disagio molto grave). Il periodo di richiamo è di sette giorni e si stima che siano necessari dai 3 ai 5 minuti circa per essere completato. Il team clinico monitorerà inoltre i partecipanti allo studio per qualsiasi evento gastrointestinale significativo che richieda assistenza medica in qualsiasi momento durante lo studio. Questi verranno registrati quando il paziente contatta la clinica per cure mediche o segnalati dal paziente se l'assistenza medica viene richiesta altrove.

Analisi dei dati Le statistiche descrittive verranno utilizzate per esplorare l'assunzione alimentare e la prevalenza dei sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare nella pALS. L'assunzione alimentare e la prevalenza dei sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare prima e dopo il posizionamento e l'alimentazione tramite Gtube saranno confrontati nei soggetti utilizzando il t-test per dati appaiati. Per valutare le relazioni tra la percentuale dei fabbisogni nutrizionali stimati soddisfatti al basale e gli indicatori di progressione della malattia, nonché l'incidenza dei sintomi gastrointestinali di intolleranza alimentare dopo il posizionamento e l'alimentazione tramite Gtube, verrà utilizzata la correlazione di Pearson (Obiettivo 1). Per determinare il cambiamento dei sintomi gastrointestinali dell'intolleranza alimentare al basale, durante l'assunzione orale di formule di nutrizione enterale e dopo il posizionamento e l'alimentazione tramite Gtube, verrà condotta un'analisi della varianza a misure ripetute unidirezionali (ANOVA) (Obiettivo 2). L'analisi statistica sarà condotta utilizzando SPSS (SPSS Statistics V29, IBM) con significatività statistica pari a p<0,05.