Liposomalna bupiwakaina i bupiwakaina dla TTMPB w sternotomii środkowej

Pośrodkowe nacięcie klatki piersiowej jest powszechną metodą w kardiochirurgii w celu wymiany zastawki, pomostowania tętnic wieńcowych i rekonstrukcji dużych naczyń. Ten rodzaj operacji jest na ogół bardziej traumatyczny, wiąże się z wyraźną stymulacją bólu i intensywną reakcją na stres. W porównaniu z innymi rodzajami operacji torakotomia często wymaga większych dawek opioidowych leków przeciwbólowych, ale nadmierne stosowanie opioidów w okresie okołooperacyjnym ma znaczący niekorzystny wpływ na powrót do zdrowia po operacji, w tym sedację, zaparcia, nudności, uzależnienie i depresję oddechową. Ponadto niewłaściwe leczenie ostrego bólu okołooperacyjnego podczas torakotomii może przekształcić się w ból przewlekły, co poważnie wpłynie na pooperacyjną jakość życia pacjentów. W leczeniu bólu w chirurgii torakotomii poprzednią praktyką było stosowanie ciągłego cewnikowania nadtwardówkowego klatki piersiowej w celu wykonania blokady wewnątrztwardówkowej, ale ze względu na wąską przestrzeń kręgową w kręgach piersiowych technika ta jest trudna w obsłudze, a w przypadku kardiochirurgii wymagane są indywidualne wymagania dotyczące heparynizacji krążenie pozaustrojowe podczas operacji może znacznie zwiększyć ryzyko wystąpienia krwiaka cewnika zewnątrzoponowego. Inne badania wykazały, że blokada nadtwardówkowa klatki piersiowej może w dalszym ciągu prowadzić do blokady współczulnej, co zwiększa złożoność okołooperacyjnego leczenia hemodynamicznego i wiąże się z możliwością wystąpienia incydentów naczyniowo-mózgowych.

Blok poprzeczny klatki piersiowej (TTP) to stosunkowo nowa metoda blokowania płaszczyzny powięzi. Wskazówki dotyczące wizualizacji USG znacząco poprawiły bezpieczeństwo blokady płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej, a precyzyjne wstrzyknięcie leków znieczulających miejscowo mogło zapewnić doskonałą analgezję dla gałęzi przednich nerwów międzyżebrowych od drugiego do szóstego. Jednocześnie można zmniejszyć dawki innych leków przeciwbólowych, w tym opioidów, aby ograniczyć występowanie powikłań z nimi związanych [9, 10]. W porównaniu z samą analgezją multimodalną, poprzeczna blokada płaszczyzny mięśni klatki piersiowej może znacznie zmniejszyć pooperacyjną dawkę opioidów. W odróżnieniu od blokady przykręgowej, celem blokady w płaszczyźnie poprzecznej klatki piersiowej jest dystalna gałąź przedniego nerwu rdzeniowego, zatem nie ma ryzyka wystąpienia blokady współczulnej, a miejsce wstrzyknięcia jest daleko od otworu i nie ma ryzyka blokady wewnątrzrdzeniowej lub ogólne znieczulenie rdzeniowe. Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo jest z powodzeniem stosowany u dorosłych i dzieci po torakotomii pośrodkowej, uzyskując dobre okołooperacyjne działanie przeciwbólowe. Według literatury blokadę poprzeczną płaszczyzny klatki piersiowej można również stosować w leczeniu przeciwbólowym złamania mostka, złamania żeber, sternotomii, przewlekłego bólu i nacięcia przyśrodkowego podczas operacji piersi.

Długo działające amidowe środki znieczulające miejscowo stosowano do znieczulenia nasiękowego nacięcia chirurgicznego i znieczulenia regionalnego rowka międzymięśniowego barku. Chociaż bupiwakaina może spełniać wymagania dotyczące znieczulenia przewodowego w przypadku większości zabiegów chirurgicznych, istnieje większe prawdopodobieństwo, że bupiwakaina wywoła poważną kardiotoksyczność, jeśli zostanie podana w tej samej dawce co ropiwakaina. Bupiwakaina i ropiwakaina, powszechnie stosowane środki znieczulające miejscowo w blokadzie regionalnej, są podobne pod względem działania sensorycznego, czasu trwania i efektu blokującego, ale ropiwakaina ma większą selektywność czuciowo-ruchową, mniejszą toksyczność dla ośrodkowego układu nerwowego i serca, szerszy zakres bezpiecznych dawek, mniejsze wzmocnienie efekt i dłuższy czas trwania blokady motorycznej. Dlatego w obecnej technologii krajowego znieczulenia przewodowego zastosowanie obu środków w znieczuleniu przewodowym jest szersze.

Bupiwakaina liposomalna jest długo działającym lekiem znieczulającym miejscowo, przygotowanym w technologii liposomalnej i charakteryzującym się powolnym uwalnianiem. Donoszono, że czas działania pojedynczego podania bupiwakainy liposomalnej wynosi aż 72 godziny. Lek został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w październiku 2011 r. do stosowania w leczeniu bólu pooperacyjnego, a w kwietniu 2018 r. do stosowania w znieczuleniu regionalnym powodującym blokadę nerwów. W porównaniu z bupiwakainą, większość aktualnych wyników badań sugeruje, że działanie blokujące liposomów bupiwakainy nie jest znacząco lepsze niż w przypadku standardowej bupiwakainy. Jednakże inne badania sugerują, że liposomy bupiwakainy mają znaczną przewagę w ograniczaniu wczesnego stosowania opioidów pooperacyjnych. Badanie równoważne liposomu bupiwakainy i chlorowodorku bupiwakainy w połączeniu z blokadą międzymięśniową splotu ramiennego chlorowodorkiem bupiwakainy u pacjentów po całkowitej alloplastyce barku przeprowadzone przez Neila A. Hansona i wsp. stwierdzili, że chociaż nastąpiło statystycznie istotne zmniejszenie stosowania opioidów w 3. dniu po operacji, jednak skumulowane użycie opioidów w grupie chlorowodorku bupiwakainy w ciągu 3 dni po operacji nie wykazało znaczącej gorszej jakości.