Porównanie przerywanej, zmodyfikowanej metody Smeada-Jonesa z konwencjonalną techniką ciągłego szycia w celu zamknięcia koszulki mięśnia prostego u pacjentów poddawanych laparotomii z powodu perforacji pustego trzewia. (Farrukh 24)

Laparotomia w trybie nagłym jest częstym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w przypadku wielu różnych patologii w obrębie jamy brzusznej, co wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Każdego roku w Wielkiej Brytanii wykonuje się około 30 000 laparotomii w trybie nagłym [1]. Głównym powikłaniem chirurgicznym po pilnej laparotomii pośrodkowej jest rozejście się powięzi brzusznej. Rozejście się wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością do 30%, dłuższym pobytem w szpitalu i długotrwałym ryzykiem rozwoju przepukliny pooperacyjnej [1].

Perforacja pustego narządu trzewnego jest jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia otrzewnej wymagającej pilnej interwencji chirurgicznej. Rozpoznanie opiera się głównie na podstawach klinicznych. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (w stanie wyprostowanym) może ujawnić rozszerzone i obrzęknięte jelita z odmą otrzewnową. Miejscowe objawy obejmują tkliwość, sztywność lub sztywność brzucha, wzdęcie, zmniejszone odgłosy jelit, a objawy ogólnoustrojowe obejmują gorączkę, dreszcze lub zesztywnienie, tachykardię, pocenie się, przyspieszony oddech, niepokój, odwodnienie, skąpomocz, dezorientację i ostatecznie wstrząs. Narażenie normalnie sterylnej jamy otrzewnej na zawartość światła jamy otrzewnej powoduje wtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Zanieczyszczenie otrzewnej spowodowane perforacją jelita jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia pękniętego brzucha [2].

Rozejście się rany po laparotomii (LWD) to termin używany do opisania rozdzielenia się warstw rany po laparotomii przed całkowitym wygojeniem. Inne terminy używane zamiennie to ostra niewydolność rany laparotomijnej i pęknięcie brzucha. Częstość rozejścia się rany po laparotomii w literaturze podaje się w przedziale od 0,2% do 10%[3,4]. Występowanie rozejścia się powięzi stanowi czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności aż do 25% [5] [11] [12] Ostre uszkodzenie rany może być utajone lub jawne, częściowe lub całkowite. Jawne uszkodzenie rany następuje po wczesnym usunięciu szwów, co prowadzi do wytrzewienia. Utajone rozejście się występuje w przypadku przerwania warstwy mięśniowo-rozcięgniowej pod nienaruszonymi szwami skórnymi. Stwierdzono, że rozejście się rany występuje, gdy rana nie zyskuje wystarczającej wytrzymałości, aby wytrzymać wywierane na nią naprężenia. Rozdzielenie może nastąpić w przypadku rozerwania szwów przez przeważające siły, zbyt szybkiego rozpuszczenia szwów wchłanialnych lub gdy ciasne szwy przecinają tkanki [6].

Wykazano, że konwencjonalna technika ciągłego zamykania pogarsza dopływ krwi, a tym samym słabe trzymanie rany w początkowych fazach rozejścia się rany. Chirurdzy nieustannie starają się przezwyciężyć powikłania pooperacyjne związane z zamykaniem ran po laparotomii, stosując nowsze techniki i nowsze materiały szwów. W kilku przeglądach analizowano optymalną naprawę szwów w celu zamknięcia powięzi brzusznej, ale nie osiągnięto konsensusu. Dlatego konieczne jest znalezienie lepszej metody zamykania brzucha. Chociaż wybór może nie być tak istotny u pacjentów planowanych, którzy są odpowiednio odżywieni, nie mają żadnego czynnika ryzyka rozejścia się i są dobrze przygotowani do operacji, jednak może okazać się kluczowy u pacjentów w nagłych przypadkach, u których często występuje wiele czynników ryzyka rozwoju rozejścia się i uduszenie koszulki jest przysłowiową ostatnią kroplą w przyspieszającej niewydolności rany. Większość badań sugeruje, że najskuteczniejszą metodą zamknięcia powięzi środkowej jamy brzusznej w trybie planowym jest masowe zamknięcie obejmujące wszystkie warstwy ściany jamy brzusznej z wyjątkiem skórę w technice ciągłej, z użyciem szwów monofilamentowych o opóźnionym wchłanianiu nr 1 lub 2, przy stosunku długości szwu do długości rany 4:14-7. Wiele randomizowanych, kontrolowanych badań wykazało, że ryzyko pęknięcia brzucha jest zmniejszone w przypadku przerywanej metody zamykania w porównaniu do ciągły.

Badanie przeprowadzone przez AGHARA CB i wsp.8 w celu porównania częstości występowania pękniętego brzucha po zastosowaniu zmodyfikowanej techniki szwów przerywanych Smead-Jones (2%) w porównaniu z konwencjonalnym ciągłym zamykaniem (14%) u pacjenta poddawanego perforacji wklęsłej wizjera. Jednakże w poprzednich badaniach nie uwzględniono konkretnej populacji ze specyficznym czynnikiem ryzyka w celu porównania tych dwóch technik szycia, dlatego celem niniejszego badania jest porównanie częstości występowania pęknięcia brzucha u pacjenta poddawanego zabiegowi zamknięcia ściany brzucha w linii środkowej z przerwaniem zmodyfikowanego szwu rozmazanego. techniki szycia9 (Grupa eksperymentalna) i konwencjonalna technika szycia ciągłego10 (Grupa referencyjna) u pacjenta poddawanego laparotomii w trybie nagłym z powodu perforacji pustego narządu trzewnego.