A Eficácia e Segurança do Protocolo Prolongado de Down-regulation para Hiperestimulação Ovariana Controlada

Fundo:

Desde que o primeiro "bebê de tubo", Louise Brown, nasceu no Reino Unido em 1978, muitos casais inférteis se beneficiaram da fertilização in vitro e transferência de embriões (FIV-ET) e injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). É relatado que existem mais de 5 milhões de bebês nascidos com a ajuda da tecnologia de reprodução assistida (ART). De acordo com os dados nacionais de 2015 publicados pela Human Fertility and Embryology Authority (HFEA), 48.147 mulheres receberam 61.726 ciclos de fertilização in vitro/ICSI e deram à luz 17.041 recém-nascidos. Nos Estados Unidos, 169.602 ciclos de fertilização in vitro/ICSI foram realizados em 2014 e 68.791 bebês tubários nasceram. A China tem uma enorme base populacional e, portanto, um número substancial de casais inférteis. Embora tenha começado tarde, a China está se desenvolvendo rapidamente em ART e desempenhando um papel cada vez mais importante na área da medicina reprodutiva.

Apesar do desenvolvimento contínuo da ART, até agora, a taxa geral de sucesso da FIV/ICSI ainda está em torno de 25-40%. A taxa de nascidos vivos por ciclo estimulado é de 25,6% no Reino Unido em 2015, variando de 1,9% em mulheres com 45 anos ou mais a 32,2% em mulheres com menos de 35 anos. A taxa de sucesso de FIV/ICSI em 2014 nos EUA é semelhante. Na China, de acordo com os dados apresentados por 115 centros de medicina reprodutiva no sistema de relatórios de dados de ART desenvolvido pela Sociedade Chinesa de Medicina Reprodutiva, a taxa de entrega é de cerca de 40%. Portanto, há muito espaço para melhorias em relação à taxa de nascidos vivos de FIV/ICSI, que é de grande importância para casais inférteis.

Existem muitos fatores que influenciam a taxa de sucesso da FIV/ICSI, por ex. a idade dos casais inférteis, o protocolo de hiperestimulação ovariana controlada (COH), a qualidade e o número de embriões para transferência, o protocolo de suporte do endométrio e da fase lútea, etc. Dentre eles, um adequado protocolo de COH está diretamente associado ao número de oócitos captados, bem como ao número e qualidade dos embriões, que exercem importante influência na taxa de sucesso da FIV/ICSI. O protocolo de down-regulação hipofisária da fase lútea é um dos protocolos COH mais amplamente utilizados na prática clínica, particularmente na China. Neste protocolo, o agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) administrado na fase lútea anterior induz um estado de regulação negativa da glândula pituitária via ocupação competitiva e esgotamento adicional dos receptores de GnRH na hipófise, o que inibe o pico do hormônio luteinizante (LH) endógeno e evitar a ovulação espontânea, diminuindo a taxa de cancelamento do ciclo. Mas o protocolo clássico de down-regulation pode levar a um aumento da incidência de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), bem como a um impacto negativo na receptividade endometrial devido à elevação de progesterona após o desenvolvimento de múltiplos oócitos. A estratégia de enfrentamento é congelar todos os embriões e transferi-los no próximo ciclo. Apesar de evitar os efeitos adversos mencionados acima, tal estratégia aumenta o tempo até a gravidez (TTP) e, portanto, resulta em certos encargos psicológicos e econômicos para casais inférteis.

Nos últimos anos, algumas pesquisas chinesas aplicaram o protocolo de down-regulação folicular precoce que é sempre realizado em mulheres com endometriose a uma população mais geral de FIV/ICSI e encontraram uma taxa de gravidez clínica de 64% no ciclo de transferência de embriões frescos, muito maior do que o protocolo de down-regulation da fase lútea. O possível mecanismo é que pode melhorar a regulação negativa do LH e a receptividade endometrial, tendo assim um melhor controle do LH durante o COH, aumentando a espessura endometrial no dia do hCG, bem como a taxa de implantação embrionária e a taxa de gravidez clínica. Além disso, como esse protocolo diminui o risco de elevação de progesterona no dia do hCG, ele aumenta a taxa de transferência de embriões frescos e diminui o PTT.

Objetivo:

Dado que a maioria dos estudos sobre a eficácia e segurança do protocolo de regulação negativa da fase folicular precoce são estudos retrospectivos, os resultados podem ser influenciados por vários fatores de confusão. Portanto, gostaríamos de realizar um estudo multicêntrico, randomizado e controlado para comparar o resultado da gravidez e a segurança entre a fase folicular inicial e os protocolos de regulação negativa da fase lútea.

Design de estudo:

1. Triagem: 1) Avaliação: sinais vitais, exame físico, exame laboratorial (exames de rotina+ AMH+ cromossomo) e ultrassonografia (avaliação da função de reserva ovariana); 2) Triagem: para decidir se as mulheres podem ser incluídas no estudo ou não; 3) Coleta de informações básicas (através de prontuários eletrônicos e questionários): características demográficas, história de infertilidade, menstruação, casamento e gravidez, história pregressa e história de cirurgia e história de exposição ambiental adversa;
2. Inclusão e randomização: Após a avaliação, os pacientes que atenderam aos critérios de elegibilidade serão informados e aqueles que assinarem o termo de consentimento serão incluídos neste estudo. Atribuiremos aleatoriamente mulheres (1:1) ao grupo de regulação negativa da fase folicular precoce (grupo de intervenção) ou grupo de regulação negativa da fase lútea (grupo de controle), usando um sistema de randomização central com tamanhos de bloco de 4 a 6 (mudando constantemente) e a definição do hospital como fator de estratificação.
3. Cegamento: Os pesquisadores (médicos, enfermeiros e embriologistas) e os pacientes não são cegos devido à natureza de ambas as intervenções, enquanto os analistas de dados são cegos.
4. Intervenção e controle: O período de tratamento é do dia de down-regulation até o dia da recuperação do oócito, e os participantes recebem um dos seguintes tratamentos:

1) Grupo de regulação negativa prolongada da fase folicular precoce (grupo de intervenção): Os pacientes recebem uma injeção de 3,75 mg de GnRHa de ação prolongada (Dipherelin®, IPSEN, França) no 1º ao 4º dia do ciclo menstrual como regulação negativa da hipófise.

2) Grupo de down-regulation longo da fase lútea (grupo de intervenção): Os pacientes recebem uma injeção de GnRHa de ação curta (Decapeptyl®, Ferring, Alemanha) 0,1 mg por dia, 10-12 dias antes da menstruação como down-regulation da hipófise.

5. Transferência embrionária e suporte da fase lútea: As pacientes receberão suporte da fase lútea com progesterona intramuscular (60mg/dia) desde o dia da captação oocitária. No dia 3 após a recuperação do oócito, dois embriões em estágio de clivagem de alta qualidade serão transferidos por meio de um cateter sob orientação de ultrassom transabdominal. Os pacientes ficarão deitados na cama por 15 minutos após o procedimento. O suporte da fase lútea será alterado para gel vaginal de liberação sustentada de 8% de progesterona (Crinone®, Merck, Suíça) 90 mg e didrogesterona (Duphaston®, AbbottBiologicals, Holanda) 20 mg por dia e continuado por pelo menos 2 semanas. Para aquelas que engravidarem, o suporte da fase lútea continuará até 10 semanas de gestação. O ajuste de dosagem será determinado pelos médicos de cada centro de estudo de acordo com sua experiência pessoal.

6. Avaliação e acompanhamento da gravidez: Todas as informações serão registradas em nossos formulários de acompanhamento elaborados especificamente para cada consulta de acompanhamento.

1. Determinação bioquímica: 14±4 dias após a transferência do embrião, o β-hCG sérico será testado para determinar a gravidez.
2. Determinação da gravidez clínica: 28±4 dias após a transferência do embrião, uma ultrassonografia transvaginal será realizada para confirmar a presença de saco fetal, saco vitelino e coração fetal.
3. Determinação da gravidez em andamento: Uma ultrassonografia transvaginal será realizada entre 10 e 12 semanas de gestação para confirmar a gravidez em andamento. A presença de complicações da gravidez no primeiro trimestre (p. OHSS, gravidez ectópica, aborto etc.) serão registrados de acordo com o prontuário do participante e um acompanhamento telefônico.
4. 28 semanas de gestação: Um acompanhamento por telefone será realizado para coletar as informações sobre as complicações da gravidez no segundo trimestre.
5. 37 semanas de gestação: Um acompanhamento por telefone será realizado para coletar as informações sobre as complicações da gravidez no terceiro trimestre.
6. Informações sobre o parto: Será feito um acompanhamento por telefone para coletar informações sobre o parto, incluindo idade gestacional, tipo de parto, complicações no parto e informações sobre o bebê, como peso ao nascer, qualquer defeito congênito, etc.
7. Informações pós-parto: As informações pós-parto incluem complicações da mãe e do bebê, que serão coletadas 6 semanas após o parto.

Para aqueles que não recebem uma transferência de embrião fresco (por exemplo, devido a OHSS), e aqueles que não conseguiram nascer vivos e com embriões criopreservados excedentes, o resultado dos ciclos de transferência de embriões congelados-descongelados também será acompanhado e registrado.

7. Medidas de resultado:

1) Desfecho principal: taxa de nascidos vivos (indicador efetivo) por ciclo estimulado. 2) Os resultados secundários incluem indicadores eficazes e de segurança. 8. Método de análise bioestatística e cálculo do tamanho da amostra:

1. O tamanho da amostra será calculado com base no teste de superioridade: α=0,05, 1-β=0,80. A taxa de nascidos vivos relatada é de cerca de 30%, enquanto a taxa de nascidos vivos do protocolo prolongado está prevista em torno de 40% com base em estudos retrospectivos anteriores. Definimos o valor do delta como 6% e a proporção entre os grupos será de 1:1; portanto, o tamanho da amostra de cada grupo é 851. Considerando uma taxa de desistência de 10%, esperamos ter um total de 1.892 inscritos, com 946 participantes em cada grupo.

2. Método de análise estatística:

   1. Descrição estatística Adotaremos a análise estatística descritiva para resumir as características demográficas dos participantes, exame físico, exames laboratoriais, outras informações de saúde e os indicadores de resultados. As variáveis ​​contínuas serão descritas com média e desvio padrão (ou mediana e intervalo interquartílico), enquanto a variável categórica será descrita com frequência e percentual. A proporção de casos de desistência será calculada e analisada.
   2. Análise comparável Será usada para comparar as características demográficas e outras características de linha de base para garantir a comparabilidade dos dois grupos. Caso as variáveis ​​contínuas sigam a distribuição normal, será realizado o teste t; caso contrário, será realizado o teste de soma de classificação ou uma transformação normal. Para as variáveis ​​categóricas, será realizado o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher.
   3. A análise estatística para as medidas de resultado As diferenças entre grupos para variáveis ​​de resultado categóricas e contínuas serão avaliadas por regressão logística e regressão linear, respectivamente.
   4. Análise de segurança Eventos adversos e reações serão listados e analisados ​​por meio do teste qui-quadrado.
   5. A análise para o resultado primário e medições de resultados importantes serão baseadas na análise de intenção de tratar e na análise por protocolo. Os resultados dessas duas análises serão comparados na análise final.