Antitrombina como Preditor de Resistência à Heparina em Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea

Este é um estudo de coorte observacional prospetivo realizado no Hospital Universitário Sahlgrenska, Suécia, com o objetivo de avaliar se os níveis pré-operatórios de antitrombina (AT) podem prever a resistência à heparina em doentes adultos submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC).

Contexto:

A heparina é administrada rotineiramente durante a CEC para prevenir a formação de coágulos no circuito extracorpóreo. O seu efeito anticoagulante depende da presença de antitrombina, um inibidor natural da coagulação. Níveis reduzidos de antitrombina são uma causa conhecida de resposta alterada à heparina. No entanto, os valores limiar clinicamente relevantes para considerar a suplementação com antitrombina não estão bem estabelecidos.

A resistência à heparina pode levar a atrasos nos procedimentos, administração repetida de heparina, anticoagulação insuficiente e maior utilização de recursos. Identificar os doentes em risco antes da administração de heparina pode permitir uma gestão mais estruturada e eficiente.

Desenho do Estudo:

Este é um estudo observacional prospetivo não interventivo. Todos os doentes serão tratados de acordo com a prática clínica padrão. Não será realizada qualquer randomização ou intervenção baseada em protocolo.

Um nível pré-operatório de antitrombina será medido de forma padronizada após indução anestésica e antes da administração de heparina e de fluidos significativos. O momento é escolhido para minimizar a influência da variação circadiana, anestesia e hemodiluição.

População do Estudo:

Doentes adultos (≥18 anos) programados para cirurgia cardíaca eletiva ou subaguda com necessidade de circulação extracorpórea serão incluídos consecutivamente.

Critérios de inclusão:

Idade ≥18 anos Cirurgia cardíaca planeada com circulação extracorpórea

Critérios de exclusão:

Cirurgia de emergência Suplementação contínua com antitrombina antes da cirurgia Distúrbios congénitos graves da coagulação conhecidos Insuficiência hepática grave Dados-chave em falta necessários para definir resistência à heparina

Recolha de Dados:

Além da medição da antitrombina, os dados clínicos serão recolhidos dos registos médicos, gráficos de anestesia, protocolos de perfusão e sistemas laboratoriais. Os dados incluem:

Dados demográficos e história clínica Comorbilidades e exposição a medicamentos (especialmente heparina/HBPM) Variáveis laboratoriais Variáveis cirúrgicas e perioperatórias Dose de heparina e medições do tempo de coagulação ativado (ACT) Necessidade de heparina adicional ou antitrombina Resultados pós-operatórios, incluindo hemorragia, transfusões, reintervenção e tempo de internamento em UCI

Medidas de Resultado:

Resultado primário:

Resistência à heparina, definida como falha em atingir um tempo de coagulação ativado (ACT) ≥480 segundos após uma dose inicial de heparina de 350 UI/kg de acordo com a prática clínica padrão.

Resultados secundários:

ACT após dose inicial de heparina Dose total de heparina necessária para atingir o ACT alvo Necessidade de suplementação com antitrombina Necessidades de hemorragia e transfusão Tempo operatório, duração da CEC e tempo de clampagem aórtica Duração do internamento em UCI e complicações pós-operatórias precoces

Análise Estatística:

O estudo tem poder estatístico para identificar um valor de corte de AT clinicamente útil com elevada sensibilidade. Com base numa prevalência esperada de resistência à heparina de aproximadamente 20%, serão incluídos pelo menos 300 doentes para garantir precisão estatística suficiente.

Análise de características de operação do recetor (ROC) será utilizada para avaliar o desempenho preditivo dos níveis de antitrombina, sendo a área sob a curva (AUC) reportada com intervalos de confiança de 95%. Um valor de corte será selecionado para atingir uma sensibilidade predefinida de pelo menos 90%, maximizando a especificidade.

Variáveis contínuas serão apresentadas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), e variáveis categóricas como contagens e percentagens. Testes estatísticos apropriados serão usados dependendo da distribuição dos dados.

Análises de regressão logística univariável e multivariável serão realizadas para avaliar se a antitrombina é um preditor independente de resistência à heparina. A validação interna será realizada usando reamostragem bootstrap.

Considerações Éticas:

O estudo é observacional e não altera os cuidados clínicos padrão. O único procedimento específico do estudo é uma amostra de sangue adicional colhida em conjunto com a amostragem de rotina após indução anestésica.

Os riscos para os participantes são mínimos e relacionados principalmente com o tratamento de dados pessoais. Todos os dados serão pseudonimizados e armazenados de forma segura de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (UE 2016/679). A participação é voluntária e o consentimento informado será obtido de todos os participantes.