Антитромбин как предиктор устойчивости к гепарину при кардиохирургии с искусственным кровообращением

Это проспективное обсервационное когортное исследование, проводимое в Университетской больнице Сальгренска, Швеция, направленное на оценку того, могут ли предоперационные уровни антитромбина (АТ) предсказать гепаринорезистентность у взрослых пациентов, переносящих кардиохирургические операции с искусственным кровообращением (ИК).

Обоснование исследования:

Гепарин рутинно вводится во время ИК для предотвращения образования тромбов в экстракорпоральном контуре. Его антикоагулянтный эффект зависит от наличия антитромбина, естественного ингибитора свертывания. Сниженные уровни антитромбина являются известной причиной нарушенного ответа на гепарин. Однако клинически значимые пороговые значения, при которых следует рассматривать введение антитромбина, недостаточно установлены.

Гепаринорезистентность может привести к задержке процедур, повторному дозированию гепарина, недостаточной антикоагуляции и повышенному использованию ресурсов. Выявление пациентов группы риска до введения гепарина может позволить более структурированное и эффективное ведение.

Дизайн исследования:

Это неинтервенционное проспективное обсервационное исследование. Все пациенты будут лечиться в соответствии со стандартной клинической практикой. Рандомизация или вмешательства по протоколу проводиться не будут.

Предоперационный уровень антитромбина будет измерен стандартизированным способом после индукции анестезии и до введения гепарина и значительного введения жидкостей. Время выбрано для минимизации влияния циркадных изменений, анестезии и гемодилюции.

Популяция исследования:

Взрослые пациенты (≥18 лет), запланированные на элективные или подострые кардиохирургические операции, требующие ИК, будут последовательно включены.

Критерии включения:

• Возраст ≥18 лет.
• Планируемая кардиохирургическая операция с искусственным кровообращением.

Критерии исключения:

• Экстренная операция.
• Текущее введение антитромбина до операции.
• Известные тяжелые врожденные нарушения свертывания.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Отсутствие ключевых данных, необходимых для определения гепаринорезистентности.

Сбор данных:

Помимо измерения антитромбина, клинические данные будут собираться из медицинских записей, анестезиологических карт, перфузионных протоколов и лабораторных систем. Данные включают:

• Демографические данные и историю болезни.
• Сопутствующие заболевания и прием лекарств (особенно гепарина/НМГ).
• Лабораторные показатели.
• Хирургические и периоперационные переменные.
• Дозирование гепарина и измерения активированного времени свертывания (АВС).
• Необходимость в дополнительном введении гепарина или антитромбина.
• Послеоперационные исходы, включая кровотечение, переливания, реоперации и пребывание в ОРИТ.

Оцениваемые исходы:

Первичный исход:

Гепаринорезистентность, определяемая как недостижение активированного времени свертывания (АВС) ≥480 секунд после начальной дозы гепарина 350 МЕ/кг в соответствии со стандартной клинической практикой.

Вторичные исходы:

• АВС после начальной дозы гепарина
• Общая доза гепарина, необходимая для достижения целевого АВС
• Необходимость в введении антитромбина
• Кровотечение и потребность в трансфузиях
• Время операции, продолжительность ИК и время пережатия аорты
• Длительность пребывания в ОРИТ и ранние послеоперационные осложнения

Статистический анализ:

Размер выборки рассчитан для выявления клинически полезного порога АТ с высокой чувствительностью. На основании предполагаемой распространенности гепаринорезистентности около 20% будет включено не менее 300 пациентов для обеспечения достаточной статистической точности.

Для оценки прогностической эффективности уровней антитромбина будет использован анализ (ROC) с построением ROC-кривых, и площадь под кривой (AUC) будет представлена с 95% доверительными интервалами. Будет выбран пороговый уровень, обеспечивающий заранее заданную чувствительность не менее 90% при максимальной специфичности.

Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный размах), а категориальные переменные — как числа и проценты. В зависимости от распределения данных будут использоваться соответствующие статистические тесты.

Проведен уни- и многомерный логистический регрессионный анализ для оценки того, является ли антитромбин независимым предиктором гепаринорезистентности. Внутренняя валидация будет проведена с использованием повторной выборки (bootstrap).

Этические соображения:

Исследование является обсервационным и не изменяет стандартного клинического ухода. Единственной процедурой, специфичной для исследования, является дополнительный забор крови, выполняемый вместе с рутинным забором после индукции анестезии.

Риски для участников минимальны и в первую очередь связаны с обработкой персональных данных. Все данные будут деперсонифицированы и надежно защищены в соответствии с Общим положением о защите данных (ЕС 2016/679). Участие добровольно, и от всех участников будет получено информированное согласие.