Montelucaste no Tratamento da Eosinofilia Duodenal

I. Antecedentes/Lógica

Dor abdominal recorrente é uma queixa comum entre crianças em idade escolar, estando presente em até 15% em um determinado momento. Representa a entidade de dor crônica mais comum em pacientes pediátricos. Esses pacientes frequentemente apresentam dispepsia definida como dor ou desconforto no abdome superior. (1) Oitenta e três por cento das crianças encaminhadas à nossa instituição por dor recorrente apresentam dispepsia. Shaffer, et al, descobriram que a dispepsia estava presente em 73% de 154 crianças com dor abdominal recorrente. (2)

Encontramos eosinofilia de mucosa em 71% das crianças submetidas à endoscopia com biópsia de mucosa para dispepsia. No entanto, a densidade de eosinófilos não se correlaciona necessariamente com a ativação de eosinófilos e muitos mediadores derivados de eosinófilos são bioativos de forma dependente da concentração. (3) Em investigações anteriores, encontramos evidências de degranulação moderada a extensa de eosinófilos nas biópsias de crianças dispépticas que apresentavam densidades normais de eosinófilos na mucosa. (4)

O montelucaste é um antagonista competitivo do receptor cis LT1 com afinidade semelhante, porém inferior à do leucotrieno D4. (5) Nós e outros relatamos anteriormente uma boa resposta clínica ao montelucaste em pacientes com gastroenterite eosinofílica. (6-9) Recentemente, Vanderhoof e Young (8) relataram oito pacientes com disfagia, diarreia e/ou constipação associada à eosinofilia tecidual que tiveram remissão prolongada dos sintomas com a terapia com montelucaste. Essa experiência nos levou a realizar um estudo cruzado duplo-cego controlado por placebo de montelucaste em crianças dispépticas com eosinofilia duodenal. Conseguimos demonstrar a superioridade do montelucaste em relação ao placebo no alívio da dor. (9) Apesar de uma duração média da dor de quase 22 meses antes da inclusão no estudo, aproximadamente metade dos pacientes ficou sem dor ou quase sem dor durante as duas semanas de terapia com montelucaste. Também interessante neste estudo em particular foi a constatação de que a farmacocinética do montelucaste e, portanto, a exposição, foram diferentes das observadas anteriormente em crianças que receberam a droga. Especificamente, a eliminação populacional média t-1/2 para montelucaste em nossos indivíduos (1,8 horas) foi substancialmente menor do que os valores médios para esse parâmetro (3,4 horas) determinados em crianças sem doença intestinal concomitante. (5, 10) Embora as razões para essa aparente disparidade não sejam claras, é possível que o metabolismo local do montelucaste (ou seja, no intestino delgado) possa variar como consequência do estado da doença. No entanto, o que resta a ser determinado é se existe uma ligação entre os níveis sistêmicos e teciduais e se uma relação exposição-resposta pode ser estabelecida para montelucaste em pacientes pediátricos com duodenite eosinofílica.

Finalmente, o mecanismo responsável pela eficácia clínica demonstrada do montelucaste nesta doença não foi estabelecido. É possível que o efeito terapêutico resulte da diminuição da densidade dos eosinófilos, alteração do estado de ativação dos eosinófilos, bloqueio dos leucotrienos liberados pelos eosinófilos (ou outras células) em seu local de ação ou qualquer combinação dos efeitos mencionados. A eficácia clínica de medicamentos para esofagite eosinofílica foi previamente associada a uma diminuição na densidade de eosinófilos, mas o estado de ativação não foi avaliado. (11-12) Da mesma forma, nenhuma investigação anterior de intervenções terapêuticas para esse distúrbio abordou as relações exposição-resposta.

II. Hipótese

O efeito terapêutico benéfico do montelucaste em pacientes com duodenite eosinofílica é determinado pelo estado de ativação e densidade local dos eosinófilos e pela obtenção de exposição sistêmica e local suficiente.

III. Objetivos / Objetivos Específicos

A. Determinar o efeito do montelucaste na densidade de eosinófilos da mucosa e estado de ativação em pacientes pediátricos com duodenite eosinofílica apresentando-se como dispepsia.

B. Avaliar a relação entre resposta clínica, exposição sistêmica à droga, concentração tecidual local da droga, densidade e estado de ativação dos eosinófilos.

4. Métodos

A. População do estudo

Um total de 24 pacientes avaliados nos Hospitais e Clínicas de Misericórdia Infantil serão incluídos no estudo.

1. Critério de inclusão

   Um sujeito será elegível para inclusão neste estudo se todos os seguintes critérios forem atendidos:

   1. Pacientes com dispepsia definida como dor abdominal superior ou desconforto de pelo menos dois meses de duração.
   2. Sujeitos masculinos e femininos de 6 a 17 anos de idade
   3. Biópsias endoscópicas da mucosa revelando pelo menos 20 eosinófilos em um campo de alta potência em espécimes do duodeno na ausência de outra patologia duodenal definida.
   4. Consentimento informado por escrito assinado pelo responsável legal do sujeito e pelo investigador e consentimento do paciente.

2. Critério de exclusão

   Os indivíduos não serão elegíveis para inclusão neste estudo se algum dos seguintes critérios se aplicar:

   1. Um indivíduo que foi previamente tratado com montelucaste.
   2. Tratamento com esteróides ou cromolina oral nas quatro semanas anteriores à endoscopia ou durante o estudo.
   3. Qualquer histórico, evidência clínica e/ou bioquímica de doença renal ou hepática clinicamente significativa.
   4. Tratamento com quaisquer indutores ou inibidores do CYP3A4.

   5. Ingestão de suco de toranja ou suplementação oral de vitamina E

      • Pacientes que atendem a todos os critérios, exceto 1.c. serão abordados para inscrição antes da endoscopia inicial. Com consentimento, duas biópsias duodenais serão obtidas e processadas para avaliação EM conforme abaixo, aguardando avaliação histológica para determinar se o paciente atende aos critérios 1.c. Se o paciente não atender aos critérios 1.c., as amostras EM serão descartadas.

3. Métodos

   1. Tratamento: Todos os pacientes receberão um curso aberto de 21 dias de montelucaste na dose de dois comprimidos de 5 mg diariamente, administrados entre 07:00 e 08:00.

   2. Avaliação da resposta ao tratamento

      1. . Avaliação global - Uma avaliação global de alívio da dor de cinco pontos será realizada por um único investigador no dia 21. A avaliação empregará uma escala do tipo Likert adaptada para avaliar a mudança na dor ou desconforto da seguinte forma:

         Grau 1: Pior - deterioração clínica com aumento da intensidade e/ou frequência da dor

         Grau 2: Sem alteração - sem aumento ou diminuição na intensidade ou frequência da dor.

         Grau 3: Melhora moderada - resposta clínica parcial com melhora definitiva da dor, mas não preenchendo os critérios para uma resposta de Grau 4.

         Grau 4: Bom - alívio quase completo dos sintomas com mínima dor residual ou desconforto. Alívio indicado como adequado pelo paciente. A dor não interfere nas atividades diárias.

         Grau 5: Excelente - alívio completo da dor ou desconforto.

      2. . Eosinófilos Mucosos

         No dia 21 da terapia, todos os pacientes serão submetidos a uma endoscopia de acompanhamento para obter biópsias da mucosa. Todas as endoscopias serão realizadas da maneira usual, o que inclui a obtenção de biópsias padrão (2 esofágicas, 2 antrais e 4 duodenais). Os pacientes também terão duas biópsias duodenais adicionais obtidas para avaliação por microscopia eletrônica (EM).

         A densidade máxima e média de eosinófilos será determinada por um único observador em ambas as amostras pré e pós-tratamento. O observador não saberá quais amostras são pré e quais são pós-tratamento.

      3. . Laboratório

      No dia 21, no momento da endoscopia, uma amostra de sangue será obtida em todos os pacientes para a determinação da concentração sérica de proteína catiônica eosinófila. O soro será congelado e guardado por um período não superior a 24 meses a partir da conclusão do estudo para ser usado para determinação de outras concentrações de proteínas séricas que podem ser determinadas como tendo possível relevância clínica ou fisiológica.

   3. Análise farmacocinética

      No dia 21, todos os pacientes se apresentarão na sala de procedimentos gastrointestinais três horas antes da endoscopia. Um cateter intravenoso será colocado para o procedimento. 2,5 horas antes do procedimento, os pacientes receberão dois comprimidos de 5 mg de montelucaste com 2 onças de água e o tempo será registrado. Amostras de sangue serão obtidas em 1, 2,5 e 6 horas após a dosagem. O plasma será movido após a centrifugação e armazenado a -70ºC. No momento da endoscopia (aproximadamente 2,5 horas após a administração), múltiplas biópsias da mucosa duodenal (aprox. rendimento tecidual agregado = 0,5 g) será obtido para determinação da concentração tecidual da droga. Todas as determinações de drogas séricas e teciduais serão determinadas pelo fabricante (Merck) usando um método de HPLC validado que foi usado para apoiar dois estudos farmacocinéticos anteriores de montelucaste (9,10) conduzidos em pacientes pediátricos, ambos os quais usaram com sucesso os métodos acima mencionados abordagem para análise de dados farmacocinéticos.

      V. Análise Estatística

      Densidades de eosinófilos pré e pós-tratamento, índices de degranulação e concentrações de ECP, respectivamente, serão comparados por meio de testes t pareados. Alterações na densidade, índice de degranulação e ECP do pré ao pós-tratamento serão comparadas entre respondedores (Grau > 3) e não respondedores (Grau 1 ou 2), respectivamente, por medidas repetidas ANOVA. A análise estatística dos dados farmacocinéticos utilizará uma combinação de abordagens para avaliar as interações potenciais entre a disposição e a resposta do montelucaste. Relações entre variáveis ​​contínuas (por exemplo, dose, concentrações de ECP) ​​serão avaliadas por técnicas de regressão linear e não linear. Um teste t de Student bicaudal será usado para avaliar as diferenças na disposição (por exemplo, concentrações plasmáticas versus teciduais) e resposta associada ao gênero e também para examinar as relações exposição-resposta para indivíduos classificados pela avaliação do alívio da dor. Finalmente, técnicas de regressão logística serão usadas para examinar a interação entre múltiplas covariáveis ​​(por exemplo, parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos, parâmetros bioquímicos que refletem a ativação de eosinófilos, parâmetros demográficos, etc.). Todas as análises estatísticas serão concluídas usando o pacote de software SSPS (versão 9.0, SPSS Inc., Chicago, IL) e usarão um limite de significância de α = 0,05.

      VI. Estimativa do tamanho da amostra/cálculo de poder

      Os cálculos foram concluídos com base nas estimativas de densidade de eosinófilos teciduais. As contagens de eosinófilos iniciais (pré-tratamento) foram obtidas a partir dos dados obtidos no ensaio inicial com montelucaste (9) e assumimos que o desvio padrão permaneceria uma percentagem igual à média pós-tratamento. Os cálculos foram baseados na obtenção de 80% de poder realizando um teste t pareado bilateral e um nível de significância de α = 0,05.

      1 2 3 4 Média pré-tratamento 34 34 34 34 Média pós-tratamento 10 20 25 27 N = 5 10 20 30

      Escolhemos um tamanho de amostra de 24 pacientes para permitir uma taxa de desistência de aproximadamente 15% (o dobro da taxa do estudo original).

      VII. Cronograma projetado para a conclusão do estudo

      Estima-se que levará 16 semanas para inscrever toda a coorte de indivíduos. Um adicional de 8 a 12 semanas é alocado para análise de amostra pela Merck, seguido por um adicional de 4 a 6 semanas para análise de dados e geração de relatórios. Todos os dados (na forma de um relatório final do estudo) serão submetidos para revisão e comentários pelo patrocinador do estudo (aprox. 4-6 semanas). A geração e submissão do manuscrito seguirão (aprox. 6-8 semanas).

      Referências Disponíveis