Montelukast v léčbě duodenální eozinofilie

I. Pozadí/Odůvodnění

Opakující se bolesti břicha jsou běžnou stížností mezi dětmi školního věku a jsou přítomny až u 15 % v kteroukoli danou dobu. Představuje nejčastější chronickou bolestivou jednotku u dětských pacientů. Tito pacienti mají často dyspepsii definovanou jako bolest nebo diskomfort v horní části břicha. (1) 83 procent dětí odeslaných do našeho ústavu pro opakované bolesti má dyspepsii. Shaffer et al zjistili, že dyspepsie je přítomna u 73 % ze 154 dětí s opakujícími se bolestmi břicha. (2)

Slizniční eozinofilii jsme našli u 71 % dětí podstupujících endoskopii se slizniční biopsií pro dyspepsii. Hustota eozinofilů však nemusí nutně korelovat s aktivací eozinofilů a mnoho mediátorů odvozených od eosinofilů je bioaktivních způsobem závislým na koncentraci. (3) V předchozích výzkumech jsme našli důkazy o střední až rozsáhlé degranulaci eozinofilů v biopsiích dyspeptických dětí, které měly normální hustotu slizničních eozinofilů. (4)

Montelukast je kompetitivní antagonista receptoru cys LT1 s afinitou, která je podobná, ale nižší než afinita leukotrienu D4. (5) My a další jsme již dříve zaznamenali dobrou klinickou odpověď na montelukast u pacientů s eozinofilní gastroenteritidou. [6-9] Nedávno Vanderhoof a Young (8) popsali osm pacientů s dysfagií, průjmem a/nebo zácpou spojenou s tkáňovou eozinofilií, u kterých došlo k prodloužené remisi příznaků při léčbě montelukastem. Tato zkušenost nás přiměla k provedení dvojitě zaslepené, placebem kontrolované zkřížené studie montelukastu u dyspeptických dětí s duodenální eozinofilií. Podařilo se nám prokázat nadřazenost montelukastu ve srovnání s placebem v úlevě od bolesti. (9) Navzdory průměrné délce trvání bolesti téměř 22 měsíců před zařazením do studie se přibližně polovina pacientů během dvoutýdenní léčby montelukastem stala bez bolesti nebo téměř bez bolesti. Zajímavé z této konkrétní studie bylo také zjištění, že farmakokinetika montelukastu, a tedy i expozice, byly jiné než dříve pozorované u dětí užívajících tento lék. Konkrétně průměrná populační eliminace t-1/2 pro montelukast u našich subjektů (1,8 hodiny) byla podstatně kratší než průměrné hodnoty pro tento parametr (3,4 hodiny) stanovené u dětí bez souběžného střevního onemocnění. (5, 10) I když důvody tohoto zjevného rozdílu nejsou jasné, je možné, že lokální metabolismus montelukastu (tj. v tenkém střevě) se může lišit v důsledku stavu onemocnění. Zbývá však určit, zda existuje souvislost mezi systémovou a tkáňovou hladinou a zda lze u montelukastu u pediatrických pacientů s eozinofilní duodenitidou stanovit vztah mezi expozicí a odpovědí.

Konečně mechanismus odpovědný za prokázanou klinickou účinnost montelukastu u této poruchy nebyl stanoven. Je možné, že terapeutický účinek může být následkem snížení hustoty eozinofilů, změny stavu aktivace eozinofilů, blokování leukotrienů uvolňovaných eozinofily (nebo jinými buňkami) v místě jejich působení nebo jakékoli kombinace výše uvedených účinků. Již dříve bylo zjištěno, že klinická účinnost léků na eozinofilní ezofagitidu je spojena se snížením hustoty eozinofilů, ale stav aktivace nebyl hodnocen. (11-12) Rovněž žádné předchozí výzkumy terapeutických intervencí pro tuto poruchu se nezabývaly vztahy mezi expozicí a odpovědí.

II. Hypotéza

Příznivý terapeutický účinek montelukastu u pacientů s eozinofilní duodenitidou je určen stavem aktivace a lokální hustotou eozinofilů a dosažením dostatečné systémové a lokální expozice.

III. Cíle / Specifické cíle

A. Stanovit účinek montelukastu na hustotu slizničních eozinofilů a stav aktivace u dětských pacientů s eozinofilní duodenitidou projevující se jako dyspepsie.

B. Vyhodnotit vztah mezi klinickou odpovědí, systémovou expozicí léku, lokální koncentrací léku v tkáni a hustotou eozinofilů a stavem aktivace.

IV. Metody

A. Studijní populace

Do studie bude zařazeno celkem 24 pacientů hodnocených v nemocnicích a klinikách Children's Mercy.

1. Kritéria pro zařazení

   Subjekt bude způsobilý k zařazení do této studie, pokud budou splněna všechna následující kritéria:

   1. Pacienti s dyspepsií definovanou jako bolest nebo nepohodlí v horní části břicha trvající alespoň dva měsíce.
   2. Muži a ženy ve věku 6 - 17 let
   3. Endoskopické slizniční biopsie odhalující alespoň 20 eozinofilů ve vysoce výkonném poli na vzorcích z duodena v nepřítomnosti jiné definované duodenální patologie.
   4. Písemný informovaný souhlas podepsaný zákonným zástupcem subjektu a zkoušejícím a souhlas pacienta.

2. Kritéria vyloučení

   Subjekty nebudou způsobilé k zařazení do této studie, pokud platí kterékoli z následujících kritérií:

   1. Subjekt, který byl dříve léčen montelukastem.
   2. Léčba steroidy nebo perorálním kromolynem během čtyř týdnů před endoskopií nebo během studie.
   3. Jakákoli anamnéza, klinický a/nebo biochemický důkaz klinicky významného onemocnění ledvin nebo jater.
   4. Léčba jakýmikoli induktory nebo inhibitory CYP3A4.

   5. Příjem grapefruitové šťávy nebo perorální suplementace vitaminem E

      • Pacienti splňující všechna kritéria kromě 1.c. bude osloven pro zápis před úvodní endoskopií. Se souhlasem budou získány dvě duodenální biopsie a zpracovány pro EM hodnocení, jak je uvedeno níže, až do histologického hodnocení, aby se určilo, zda pacient splňuje kritéria 1.c. Pokud pacient nesplňuje kritéria 1.c., EM vzorky budou vyřazeny.

3. Metody

   1. Léčba: Všichni pacienti dostanou otevřenou, 21denní kúru montelukastu v dávce dvou 5mg tablet denně, podávaných mezi 7:00 a 08:00.

   2. Hodnocení léčebné odpovědi

      1. . Globální hodnocení – Pětibodové globální hodnocení úlevy od bolesti provede jeden zkoušející 21. den. Hodnocení bude využívat škálu Likertova typu přizpůsobenou k posouzení změny bolesti nebo nepohodlí takto:

         Stupeň 1: Horší – klinické zhoršení se zvyšující se intenzitou a/nebo frekvencí bolesti

         Stupeň 2: Žádná změna - žádné zvýšení nebo snížení intenzity nebo frekvence bolesti.

         Stupeň 3: Mírné zlepšení – částečná klinická odpověď s definitivním zlepšením bolesti, ale nesplňující kritéria pro odpověď 4. stupně.

         Stupeň 4: Dobrý – téměř úplná úleva od příznaků s minimální zbytkovou bolestí nebo nepohodlí. Úleva je pacientem označena jako přiměřená. Bolest nezasahující do každodenních činností.

         Stupeň 5: Vynikající – úplná úleva od bolesti nebo nepohodlí.

      2. . Slizniční eozinofily

         V den 21 terapie všichni pacienti podstoupí následnou endoskopii k získání slizničních biopsií. Všechny endoskopie budou provedeny obvyklým způsobem, který zahrnuje získání standardních biopsií (2 jícnové, 2 antrální a 4 duodenální). Pacienti budou mít také dvě další duodenální biopsie získané pro hodnocení elektronovým mikroskopem (EM).

         Maximální i střední hustota eozinofilů bude stanovena jediným pozorovatelem ve vzorcích před i po ošetření. Pozorovatel oslepne, které vzorky jsou před a které jsou po úpravě.

      3. . Laboratoř

      21. den, v době endoskopie, bude všem pacientům odebrán vzorek krve pro stanovení koncentrace kationtového proteinu eozinofilů v séru. Sérum bude zmraženo a uchováno po dobu nepřesahující 24 měsíců od ukončení studie, aby bylo použito pro stanovení jiných koncentrací sérových proteinů, které mohou být určeny jako možné klinicky nebo fyziologicky významné.

   3. Farmakokinetická analýza

      V den 21 se všichni pacienti tři hodiny před endoskopií hlásí na GI proceduru. Pro výkon bude zaveden intravenózní katétr. 2,5 hodiny před výkonem dostanou pacienti dvě 5mg tablety montelukastu s 2 uncemi vody a zaznamená se čas. Vzorky krve budou odebrány 1, 2,5 a 6 hodin po podání dávky. Plazma bude po centrifugaci přemístěna a skladována při -70ºC. V době endoskopie (přibližně 2,5 hodiny po podání dávky) byly provedeny mnohočetné biopsie duodenální sliznice (cca. pro stanovení koncentrace léčiva v tkáni se získá celkový výtěžek tkáně = 0,5 g. Všechna stanovení léčiva v séru a tkáních určí výrobce (Merck) pomocí ověřené metody HPLC, která byla použita k podpoře dvou předchozích farmakokinetických studií montelukastu (9,10) provedených u dětských pacientů, přičemž obě úspěšně použily výše uvedené přístup pro analýzu farmakokinetických dat.

      V. Statistická analýza

      Hustoty eozinofilů před a po léčbě, indexy degranulace a koncentrace ECP budou porovnány pomocí párových t-testů. Změny v hustotě, degranulačním indexu a ECP před léčbou a po léčbě budou porovnány mezi respondenty (stupeň > 3) a nereagujícími (stupeň 1 nebo 2), v tomto pořadí, pomocí opakovaného měření ANOVA. Statistická analýza farmakokinetických dat bude využívat kombinaci přístupů k posouzení potenciálních interakcí mezi dispozicí montelukastu a odpovědí. Vztahy mezi spojitými proměnnými (např. dávka, koncentrace ECP) ​​budou hodnoceny lineárními a nelineárními regresními technikami. Dvoustranný Studentův t test bude použit k vyhodnocení rozdílů v dispozicích (např. koncentrace v plazmě vs. tkáňové koncentrace) a odpovědi spojené s pohlavím a také ke zkoumání vztahů mezi expozicí a odezvou pro subjekty klasifikované hodnocením úlevy od bolesti. Nakonec budou použity techniky logistické regrese ke zkoumání interakce mezi více kovariátami (např. farmakokinetické a farmakodynamické parametry, biochemické parametry odrážející aktivaci eozinofilů, demografické parametry atd.). Všechny statistické analýzy budou dokončeny pomocí softwarového balíku SSPS (verze 9.0, SPSS Inc., Chicago, IL) a budou používat limit významnosti α = 0,05.

      VI. Odhad velikosti vzorku/Výpočet výkonu

      Výpočty byly dokončeny na základě odhadů hustoty tkáňových eozinofilů. Počáteční počty eozinofilů (před léčbou) byly získány z údajů získaných v úvodní studii montelukastu [9] a předpokládali jsme, že směrodatná odchylka zůstane rovná procentu průměrné hodnoty po léčbě. Výpočty byly založeny na dosažení 80% výkonu provedením oboustranného párového t-testu a hladině významnosti α = 0,05.

      1 2 3 4 Průměr před ošetřením 34 34 34 34 Průměr po ošetření 10 20 25 27 N = 5 10 20 30

      Zvolili jsme velikost vzorku 24 pacientů, abychom umožnili míru odchodu pacientů přibližně 15 % (dvojnásobek míry původní studie).

      VII. Předpokládaná časová osa pro dokončení studie

      Odhaduje se, že zápis celé kohorty předmětů bude trvat 16 týdnů. Dalších 8 až 12 týdnů je přiděleno na analýzu vzorků společností Merck, následuje dalších 4 až 6 týdnů na analýzu dat a generování zpráv. Všechny údaje (ve formě závěrečné zprávy ze studie) budou předloženy k posouzení a vyjádření zadavateli studie (cca. 4-6 týdnů). Poté bude následovat vygenerování a odeslání rukopisu (cca. 6-8 týdnů).

      Reference k dispozici