Tratamento anti-herpético de úlcera genital: efeito na eliminação de HIV e herpes (ANRS 1212)

Objetivos. O projeto proposto é um ensaio terapêutico randomizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado por placebo, avaliando a associação do tratamento anti-herpético ao tratamento sindrômico para o manejo de úlceras genitais na África e seu impacto na excreção genital do HIV e do tipo Herpes simplex hominis 2 (HSV-2).

Fundo. Estudos epidemiológicos recentes mostraram que a infecção pelo HSV-2 é altamente prevalente na África subsaariana e que a soropositividade do HSV-2 é um marcador de comportamento sexual de alto risco. A infecção por HSV-2 está sendo cada vez mais reconhecida como uma das causas mais comuns de ulceração genital em muitos países africanos. A infecção por HSV-2 pode atuar como um importante cofator para a transmissão do HIV, fato que há muito tem sido subestimado. Primeiro, as úlceras genitais (causadas pelo HSV-2) são por si só cofatores da transmissão do HIV, seja por aumentar a infecciosidade de indivíduos duplamente infectados (HSV+/HIV+), seja por aumentar a suscetibilidade do parceiro soronegativo. Em segundo lugar, a infecção por HSV-2 pode transativar in vivo a replicação genital do HIV, aumentando assim a infecciosidade de indivíduos duplamente infectados.

Justificativa e objetivo principal. A infecção por HSV-2 - como cofator da transmissão do HIV - pode ser alvo de medicamentos anti-herpéticos específicos, seja como tratamento profilático contínuo durante sua fase de excreção assintomática ou como tratamento episódico durante ulcerações genitais clinicamente aparentes. O principal objetivo deste estudo será demonstrar que o tratamento com aciclovir administrado durante episódios clínicos (infecção primária ou recorrências) pode reduzir a excreção genital de HIV livre ou associado a células, contribuindo assim para a redução da infecciosidade do HIV em indivíduos duplamente infectados (HIV+ /HSV+). Dado o estado atual do conhecimento e das hipóteses formuladas em torno do possível papel do HSV na epidemia de HIV na África, a pesquisa proposta contribuirá para confirmar ou invalidar a existência de reforço mútuo da replicação do HSV e do HIV. Isso representará um estudo de plausibilidade biológica para tal interação in vivo. Além disso, a estratégia de intervenção escolhida tem implicações práticas e operacionais, na medida em que permitirá a avaliação de uma nova abordagem para o tratamento sindrômico de úlceras genitais na África, que poderá levar posteriormente a revisões das diretrizes de tratamento.

Métodos. Aproximadamente 600 mulheres com úlceras genitais serão inscritas ao longo de dois anos e em dois locais: Bangui (República Centro-Africana) e Accra (Gana). O manejo sindrômico dos pacientes incluirá antibióticos para cobrir as presumíveis causas bacterianas de ulcerações genitais nesses ambientes (cancróide e sífilis), de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais (CDC, diretrizes nacionais do Reino Unido, OMS). Além disso, as mulheres serão randomizadas para receber tratamento anti-herpético (aciclovir 400 mg 3 vezes ao dia por 5 dias, de acordo com as diretrizes nacionais do Reino Unido - um regime mais curto do que as diretrizes dos EUA) ou placebo (frequência e duração semelhantes). O exame clínico e as amostras cervicovaginais serão realizados em D0 e em cada visita de acompanhamento em D2, D4, D7, D14 e D28. Essas amostras serão testadas para: diagnóstico etiológico de úlceras por multiplex PCR; medição das cargas virais genitais do HIV (medindo o RNA livre e o DNA proviral associado à célula) e a carga genital do DNA do HSV-2; e diagnóstico de outras DSTs comuns (em D0). Amostras de sangue serão coletadas em D0, D2 e ​​D28 para testes sorológicos de HIV, sífilis e HSV-2, e para cargas plasmáticas de HIV, bem como medições de CD4.

O principal resultado será a determinação do impacto do tratamento anti-herpético na carga genital do HIV (e como corolário, na carga genital do HSV2). Também será possível medir o impacto do tratamento com antibióticos na carga viral do HIV. O estudo permitirá avaliar a validade de novas abordagens de tratamento sindrômico para doença ulcerosa genital, e um resultado de longo prazo pode ser a revisão necessária das diretrizes de tratamento sindrômico para GUD para potencialmente incluir tratamento anti-herpético.