Tratamiento antiherpético de la úlcera genital: efecto sobre la eliminación del VIH y el herpes (ANRS 1212)

Objetivos. El proyecto propuesto es un ensayo terapéutico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, que evalúa la asociación del tratamiento antiherpético con el tratamiento sindrómico para el manejo de las úlceras genitales en África, y su impacto en la excreción genital del VIH y del tipo Herpes simplex hominis. 2 (VHS-2) virus.

Fondo. Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que la infección por HSV-2 es muy prevalente en el África subsahariana y que la seropositividad al HSV-2 es un marcador de comportamiento sexual de alto riesgo. La infección por HSV-2 se reconoce cada vez más como una de las causas más comunes de ulceración genital en muchos países africanos. La infección por HSV-2 puede actuar como un cofactor importante para la transmisión del VIH, un hecho que se ha subestimado durante mucho tiempo. En primer lugar, las úlceras genitales (causadas por HSV-2) son por sí mismas cofactores de la transmisión del VIH, ya sea aumentando la infecciosidad de los individuos con doble infección (HSV+/HIV+) o aumentando la susceptibilidad de la pareja seronegativa. En segundo lugar, la infección por HSV-2 puede transactivar in vivo la replicación genital del VIH, aumentando así la infecciosidad de los individuos con doble infección.

Justificación y objetivo principal. La infección por HSV-2, como cofactor de la transmisión del VIH, puede ser objeto de fármacos antiherpéticos específicos, ya sea como un tratamiento profiláctico continuo durante su fase asintomática de excreción, o como un tratamiento episódico durante las ulceraciones genitales clínicamente aparentes. El objetivo principal de este ensayo será demostrar que el tratamiento con aciclovir administrado durante los episodios clínicos (infección primaria o recurrencias) puede reducir la excreción genital del VIH libre o asociado a células, contribuyendo así a una reducción de la infecciosidad del VIH en personas con doble infección (VIH+). /VHS+). Dado el estado actual del conocimiento y las hipótesis formuladas en torno al posible papel del HSV en la epidemia del VIH en África, la investigación propuesta contribuirá a confirmar o invalidar la existencia de un refuerzo mutuo de la replicación del HSV y el VIH. Esto representará un estudio de plausibilidad biológica para tal interacción in vivo. Además, la estrategia de intervención elegida tiene implicaciones prácticas y operativas, ya que permitirá la evaluación de un enfoque novedoso para el manejo sindrómico de las úlceras genitales en África que luego podría conducir a revisiones de las pautas de manejo.

Métodos. Aproximadamente 600 mujeres que presentan úlceras genitales se inscribirán durante dos años y en dos sitios: Bangui (República Centroafricana) y Accra (Ghana). El manejo sindrómico de los pacientes incluirá antibióticos para cubrir las presuntas causas bacterianas de las ulceraciones genitales en estos entornos (chancroide y sífilis), de acuerdo con las pautas nacionales e internacionales (CDC, pautas nacionales del Reino Unido, OMS). Además, las mujeres serán aleatorizadas para recibir tratamiento antiherpético (aciclovir 400 mg 3 veces al día durante 5 días, de acuerdo con las pautas nacionales del Reino Unido, un régimen más corto que las pautas de EE. UU.) o placebo (frecuencia y duración similares). El examen clínico y las muestras cervicovaginales se realizarán en D0 y en cada visita de seguimiento en D2, D4, D7, D14 y D28. Estas muestras serán analizadas para: diagnóstico etiológico de úlceras por PCR multiplex; medición de cargas virales genitales de VIH (medición de ARN libre y ADN proviral asociado a células) y carga genital de ADN de HSV-2; y diagnóstico de otras ETS comunes (en D0). Se recolectarán muestras de sangre en D0, D2 y D28 para ensayos serológicos de VIH, sífilis y HSV-2, y para cargas de plasma de VIH, así como mediciones de CD4.

El principal resultado será la determinación del impacto del tratamiento antiherpético sobre la carga genital de VIH (y como corolario, sobre la carga genital de HSV2). También será posible medir el impacto del tratamiento con antibióticos en la carga viral del VIH. El estudio permitirá evaluar la validez de nuevos enfoques de tratamiento sindrómico para la enfermedad de úlceras genitales, y un resultado a largo plazo puede ser la revisión necesaria de las pautas de manejo sindrómico para GUD para incluir potencialmente un tratamiento antiherpético.