Reforço baseado no emprego para motivar a abstinência de drogas no tratamento da dependência de drogas. - 1

PARTICIPANTES DO ESTUDO Este estudo foi aprovado pelo Western Institutional Review Board. Os participantes foram recrutados em clínicas de metadona em Baltimore. O recrutamento começou em outubro de 2003 e o estudo foi concluído em agosto de 2007. Dos 251 indivíduos avaliados para elegibilidade, 128 atenderam a esses critérios e foram convidados a participar do estudo.

LOCAL O estudo foi conduzido no Center for Learning and Health, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD. O local de trabalho incluía uma estação de registro, um laboratório de urinálise e três salas de trabalho. As salas de trabalho continham 47 estações de trabalho de computador.

PROCEDIMENTOS DE PRÉ-RANDOMIZAÇÃO Avaliação de Admissão Na admissão, os participantes assinaram o consentimento informado e completaram uma entrevista. Amostras de urina foram coletadas e testadas para cocaína, opiáceos, benzodiazepínicos, metadona e anfetaminas. Um questionário foi aplicado para avaliar a capacidade dos participantes de operar um teclado. The Composite International Diagnostic Interview (CIDI), 2ª ed. foi administrado para avaliar a dependência de drogas. Outras ferramentas de avaliação incluíram o Addiction Severity Index - Lite (ASI-Lite), a Risk Assessment Battery (RAB), o Wide Range Achievement Test (WRAT-3) e uma avaliação de leitura. Os participantes receberam $ 30 em vales para completar a entrevista.

Sala de trabalho e procedimentos de urinálise Os participantes elegíveis foram inscritos na fase 1 e poderiam trabalhar no local de trabalho das 10h às 12h e das 13h às 15h todos os dias da semana durante 6 meses. Durante esta fase, os participantes trabalharam em programas de treinamento computadorizados projetados para ensiná-los a se tornar operadores de entrada de dados. Na segunda, quarta e sexta-feira, os participantes forneceram uma amostra de urina sob observação. Amostras de respiração foram testadas para álcool. Amostras de urina foram testadas para opiáceos e cocaína e os participantes receberam gráficos mostrando resultados de testes de drogas atuais e anteriores. Os participantes ganharam um salário base de $ 8,00 por hora em vouchers. Além disso, os participantes poderiam ganhar aproximadamente US$ 2,00 por hora em vouchers de produtividade para trabalhar em programas de treinamento. Ganhos acumulados na conta do participante até serem trocados por um vale-presente ou outros bens e serviços aprovados.

Inicialmente, os participantes podiam comparecer ao local de trabalho independentemente dos resultados do exame de urina. Essa "indução no local de trabalho" continuou por pelo menos 4 semanas e até que o participante trabalhasse por pelo menos 5 minutos em 15 dias úteis. Após a indução no local de trabalho, os participantes foram obrigados a fornecer evidências de abstinência de cocaína para trabalhar e manter o pagamento máximo. Especificamente, os participantes obtiveram acesso às suas salas de trabalho se a concentração urinária de benzoilecgonina fosse <300 ng/mL ou pelo menos 20% menor por dia desde a última amostra enviada. Os participantes que forneceram uma amostra de urina positiva para cocaína não poderiam trabalhar até que fornecessem uma nova amostra que atendesse aos critérios. Após o retorno ao trabalho, a taxa de remuneração base foi reduzida para $ 1,00 por hora. O salário base foi então aumentado em $ 1,00 por hora a cada dia que um participante forneceu uma amostra que atendeu aos critérios e trabalhou pelo menos 5 minutos até atingir $ 8,00 por hora. As amostras em falta foram tratadas como positivas. Depois que um participante forneceu amostras negativas para cocaína por três semanas consecutivas, a contingência de abstinência foi estendida para opiáceos (ou seja, concentrações urinárias de benzoilecgonina e morfina <300 ng/mL, ou reduções nas concentrações de benzoilecgonina e morfina em pelo menos 20% por dia desde a última amostra enviada). Depois de fornecer amostras negativas para cocaína e opiáceos por três semanas consecutivas, a contingência foi expandida para incluir álcool se o participante forneceu amostras positivas para álcool (≥0,003 ng/L) durante o período de contingência para opiáceos e cocaína. Este programa de contingência escalonado é descrito em detalhes em outro lugar.

Os programas de treinamento foram projetados para indivíduos sem habilidades de digitação. Os programas foram divididos em pequenas etapas. Os participantes praticaram passos em intervalos de um minuto até atingirem os critérios de domínio do passo. Os participantes ganharam $ 0,03 por 20 caracteres corretos digitados e perderam $ 0,01 por 2 caracteres incorretos digitados. Pagamento de produtividade adicional variando de US$ 0,25 a US$ 2,00 foi fornecido para alcançar o domínio da etapa. Os participantes que concluíram o programa de digitação seguiram para um programa de treinamento de entrada de dados, que incluiu contingências de pagamento de produtividade semelhantes. Um relatório detalhado dos resultados da fase 1 é fornecido em outro lugar.

RANDOMIZAÇÃO A elegibilidade para a fase 2 foi avaliada no final do quinto mês da fase 1. Participantes que compareceram ao local de trabalho em pelo menos 50% dos dias possíveis e forneceram amostras de urina que atenderam aos critérios de reforço em pelo menos 80% das oportunidades de coleta durante nas quatro semanas anteriores à avaliação e que obtiveram proficiência mínima em digitação qualificada para participar da fase 2. Indivíduos que não preencheram os critérios ao final do quinto mês e que ainda frequentavam o local de trabalho pelo menos ocasionalmente foram reavaliados no sexto mês. Essa reavaliação ocorreu para sete participantes, todos admitidos na fase 2 do estudo. Depois de atender aos critérios de elegibilidade da fase 2, os participantes foram designados aleatoriamente apenas para emprego (n = 24) ou emprego contingente à abstinência (n = 27) e contratados como funcionários do negócio de entrada de dados sem fins lucrativos por um ano. Uma pessoa elegível se recusou a participar da fase 2 devido ao medo de perder os benefícios da previdência social devido ao emprego, e outra foi designada para um grupo de estudo descontinuado (veja abaixo). Os dois grupos não diferiram significativamente em nenhuma medida demográfica avaliada na ingestão. A média de idade dos participantes da fase 2 foi de 43 anos, 77% eram mulheres, 88% eram negros e 98% viviam na pobreza.

Todos os procedimentos de estratificação e randomização foram informatizados e realizados por um coordenador de dados que não teve contato com os participantes. Os participantes foram estratificados de acordo com se 50% ou mais das amostras de urina coletadas durante as primeiras quatro semanas do período de indução eram positivas para opiáceos; se 75% ou mais dessas amostras eram positivas para cocaína; e se eles atingiram um nível excepcionalmente alto de proficiência em amarração. O pessoal que realizou avaliações mensais estava cego para a atribuição de grupo.

PROCEDIMENTOS PÓS-RANDOMIZAÇÃO Avaliações da Fase 2 Uma entrevista foi realizada imediatamente antes da randomização que incluiu testes de drogas, ASI-Lite, RAB, Avaliação Educacional Vocacional (VEA, para avaliar atitudes sobre o histórico de trabalho e emprego) e a Revisão dos Serviços de Tratamento (TSR, para avaliar o uso de serviços profissionais) e questionários sobre eventos adversos e satisfação no trabalho. Essas avaliações foram repetidas a cada 30 dias, exceto para o RAB, que foi realizado apenas durante o 6º e 12º meses.

Procedimentos de contratação da fase 2 Após a inscrição na fase 2, os participantes começaram a trabalhar como operadores de entrada de dados no Hopkins Data Services.40 Enquanto empregados pela Hopkins Data Services, os participantes podiam trabalhar das 9h às 16h, com 1 hora de almoço. Os participantes ganhavam um salário por hora ligeiramente superior ou igual ao mínimo legal (originalmente US$ 5,25 por hora, mas aumentou para US$ 6,15 por hora quando o salário mínimo em Maryland aumentou) e pagavam por produtividade. As contingências de pagamento por produtividade foram programadas de forma que os participantes ganhassem aproximadamente US$ 4,00 por hora em pagamento por produtividade por desempenho normativo. Os participantes receberam contracheques quinzenais regulares em vez de vouchers. Embora os funcionários anteriores da Hopkins Data Services realizassem trabalhos de entrada de dados para clientes pagantes,40 dada a natureza do grupo de controle (ou seja, sem contingências de abstinência de drogas), os participantes deste estudo realizaram trabalhos de entrada de dados nos quais inseriram lotes de dados de pedidos concluídos .

Grupos de estudo Os participantes designados para o grupo de trabalho contingente à abstinência eram obrigados a fornecer amostras de urina negativas para drogas para acessar as salas de trabalho nos dias de coleta obrigatórios. Inicialmente, todas as segundas, quartas e sextas-feiras eram dias obrigatórios. Se um participante desse grupo fornecesse uma amostra positiva ou deixasse de fornecer uma amostra em um dia obrigatório, o acesso ao local de trabalho era negado ao participante naquele dia e até que o participante fornecesse uma amostra que atendesse aos critérios. Além disso, os participantes cuja amostra de urina não atendeu aos critérios receberam uma redefinição no pagamento por produtividade de US$ 4,00 por hora para US$ 1,00 por hora. Após uma redefinição, o pagamento de produtividade de um participante aumentou em US$ 1,00 por hora por dia em que o participante trabalhou por no mínimo cinco minutos, até que a taxa padrão de aproximadamente US$ 4,00 por hora fosse restabelecida.

Os participantes do grupo de abstinência de emprego contingente que forneceram amostras de urina que atenderam aos critérios em 30 dias corridos consecutivos foram colocados em um cronograma de teste de urina obrigatório aleatório. Inicialmente, estabeleceu-se um cronograma no qual em média uma em cada duas segundas, quartas e sextas-feiras eram designadas como dias obrigatórios de coleta e testagem. A cada 30 dias em que todas as amostras obrigatórias atenderam aos critérios de abstinência, a média foi reduzida em um, até que uma média de uma em cada seis segundas, quartas e sextas-feiras foram designadas aleatoriamente como dias obrigatórios. Os participantes podiam ligar para o local de trabalho para saber se a coleta de amostra de urina naquele dia era obrigatória. Se um participante fornecesse uma amostra positiva em um dia obrigatório ou perdesse uma amostra obrigatória, o teste obrigatório de rotina era restabelecido e o processo de redução do cronograma repetido desde o início. Os participantes foram informados sobre as mudanças de horário pelo gerente do local de trabalho e receberam uma notificação por escrito descrevendo a mudança. Os participantes receberam gráficos de feedback de urinálise semelhantes à fase 1, no entanto, apenas os resultados dos testes obrigatórios foram exibidos no gráfico.

Os participantes designados para o grupo de apenas emprego foram obrigados a fornecer amostras de urina, mas foram autorizados a trabalhar independentemente dos resultados do exame de urina. Taxa de pagamento também não foi afetada pelos resultados do exame de urina. A fim de igualar o feedback do exame de urina entre os grupos, os participantes apenas empregados foram colocados em um cronograma de feedback de desbaste no qual o afinamento progressivo ocorreu a cada 30 dias, independentemente dos resultados do exame de urina do participante. Amostras de urina dos participantes de ambos os grupos foram coletadas para fins de dados todas as segundas, quartas e sextas-feiras em que um participante comparecia ao local de trabalho, embora os participantes recebessem apenas feedback sobre os resultados do exame de urina em dias selecionados.