Ultrassom endoscópico harmônico com contraste aprimorado (CEH-EUS) em massas pancreáticas focais

Agentes de contraste de ultrassom em conjunto com técnicas de imagem específicas de contraste são cada vez mais aceitos no uso clínico para diagnóstico por imagem. O estudo do pâncreas é uma aplicação nova e promissora do ultrassom com contraste (CE-US), incluindo o ultrassom endoscópico com contraste (CE-EUS). A técnica não é indicada para melhorar a detecção de lesões pancreáticas, mas para melhorar o delineamento e o diagnóstico diferencial das lesões pancreáticas. Um dos agentes de contraste contendo gás fluorado usado em CE-US e CE-EUS é o Sonovue®, que consiste em bolhas estabilizadas por fosfolipídios de hexafluoreto de enxofre (SF6). Sonovue® é isotônico, estável e resistente à pressão, com viscosidade semelhante ao sangue. Não se difunde para o compartimento extravascular permanecendo nos vasos sanguíneos até que o gás se dissolva e seja eliminado no ar expirado (agente de contraste em poça de sangue). O perfil de segurança do SonoVue mostrou uma incidência muito baixa de efeitos colaterais; não é nefrotóxico e a incidência de hipersensibilidade grave é semelhante a outros agentes de contraste para ressonância magnética. Além disso, o Sono-Vue está aprovado para uso clínico nos países da UE. O suprimento sanguíneo do pâncreas é totalmente arterial, tornando os exames com contraste possíveis e prontamente disponíveis. Com base nas diretrizes e recomendações da European Federation Societies of Ultrasound in Medicine and Biology, atualizadas em 2008, foram definidas duas fases para CE-US e CE-EUS do pâncreas: uma fase inicial/arterial (começando de 10 a 30 segundos) e uma fase venosa/tardia (de 30 a 120 segundos).

Distinguir o adenocarcinoma pancreático de outras massas pancreáticas continua sendo um desafio com as técnicas de imagem atuais. A especificidade da discriminação entre lesões pancreáticas focais benignas e malignas foi de 93,3% usando EUS com aumento de contraste Doppler (PD-CE-EUS) em comparação com 83,3% para EUS convencional. O aspecto hipovascular das lesões sob PD-CE-EUS pareceu altamente sensível e específico (superior a 90%) para adenocarcinoma em vários estudos publicados. Durante os exames de PD-CE-EUS, a frequência do ultrassom retornado ao transdutor é a mesma transmitida, mas o método está associado a artefatos resultantes do fluxo turbulento (flash e overpainting). Na CE-EUS, o adenocarcinoma ductal é tipicamente hipo-realçado em comparação com o tecido pancreático adjacente em todas as fases. Além disso, o tamanho e as margens da lesão são melhor visualizados, bem como a relação com artérias e veias peripancreáticas. Lesões focais na pancreatite crônica são relatadas como tendo características semelhantes ou hiperrealçadas em comparação com o parênquima pancreático normal.

Técnicas EUS harmônicas aprimoradas com contraste dedicado (baseadas em um baixo índice mecânico) estão recentemente disponíveis em novos sistemas EUS. As frequências harmônicas retornadas durante o CEH-EUS são diferentes daquelas transmitidas pelo transdutor e são o resultado de oscilações não lineares das microbolhas. A imagem obtida é uma soma do sinal criado pela distorção das microbolhas e do sinal derivado do tecido. Isso pode ser otimizado usando baixo IM, que permite destruição mínima de bolhas e "subtração" completa do sinal derivado do tecido, obtendo uma avaliação contínua em tempo real de alta resolução da microvascularização durante o período de captação do contraste (imagens de perfusão em tempo real). A CEH-EUS permite uma localização mais precisa das estruturas vasculares dentro do parênquima e anormalidades focais, com melhor delineamento das lesões pancreáticas do que a USE, principalmente nos casos em que ar ou gordura causam artefatos e visualização insuficiente do parênquima pancreático. Um estudo piloto inicial descreveu uma técnica experimental de CEH-EUS baseada em um protótipo linear de EUS, um baixo índice mecânico (0,08 - 0,25) e um agente de contraste de 2ª geração (Sono-Vue), que permitiu a visualização da fase arterial precoce e realce tardio da fase parenquimatosa do pâncreas. Outro estudo piloto demonstrou imagens contínuas em tempo real de vasos finamente ramificados do pâncreas e imagens intermitentes de perfusão homogênea do parênquima, usando um protótipo radial de EUS, um baixo índice mecânico (0,4) e um agente de contraste de 2ª geração (Sono-Vue) . Vários outros grupos de pesquisa já relataram a viabilidade de CEH-EUS com baixo índice mecânico. A sensibilidade, especificidade e precisão para o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático foram 88%, 89% e 88,5% em um estudo e 80%, 91,7% e 86% no outro estudo. No entanto, os dados ainda são limitados e um estudo prospectivo, multicêntrico e cego certamente seria necessário.

O desenho do estudo é prospectivo, cego e multicêntrico, comparando resultados de ultra-som endoscópico harmônico com contraste (CEH-EUS) para a detecção e caracterização de massas pancreáticas focais, em comparação com o padrão-ouro representado pela patologia. O estudo será realizado com a aprovação do conselho de revisão institucional de cada centro. O protocolo do estudo será carregado no ClinicalTrials.gov, o registro de ensaios clínicos com apoio federal e privado conduzidos nos Estados Unidos e em todo o mundo.

O estudo já foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Medicina e Farmácia Craiova, Romênia (em anexo). De acordo com as diretrizes da EFSUMB (European Federation Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) publicadas em 2008, agentes de contraste de segunda geração também são aprovados na UE. para exames de ultrassom, incluindo exames de fígado e pâncreas.

Todos os pacientes com suspeita (clínica, US, TC/RM) de massas pancreáticas devem ser submetidos a EUS, EUS harmônicos com contraste e EUS-elastografia, bem como EUS-FNA

EUS com FNA guiada por EUS

• O protocolo de EUS com EUS-FNA deve incluir instrumentos de EUS lineares com exames completos do pâncreas.
• As características do tumor (ecogenicidade, ecoestrutura, tamanho) serão descritas, bem como a presença/ausência de sinais de power Doppler.
• A EUS-FNA será realizada em todas as massas pancreáticas com pelo menos três passadas
• Todos os examinadores devem estar cegos para os resultados da patologia

procedimento CEH-EUS

• Será utilizada uma imagem de dois painéis com a usual imagem EUS em modo B convencional em escala de cinza no lado direito e com a imagem harmônica de contraste no lado esquerdo, de acordo com as predefinições pré-estabelecidas.
• Um procedimento de baixo índice mecânico (modo de imagem harmônica de contraste dinâmico de banda larga) será usado, com um índice mecânico de 0,08-0,25 e potências correspondentes.
• O ponto inicial do cronômetro será considerado o momento da injeção do contraste intravenoso (Sonovue 4,8 mL).
• CEH-EUS será realizado durante exames de EUS usuais, com todo o filme (T0-T120s) gravado no HDD embutido do sistema de ultrassom, para análise posterior.
• A fim de minimizar o viés humano, todo o pós-processamento e análise computadorizada de filmes digitais será realizado no Centro de TI coordenador, com todos os programadores e estatísticos cegos para os dados clínicos, de imagem e patológicos.

Procedimentos de elastografia EUS

• Um filme de elastografia EUS adicional de 30 segundos deve ser salvo no HDD incorporado.
• As seguintes configurações serão usadas para a elastografia EUS: a frequência do exame é geralmente definida em 7,5 MHz, enquanto as configurações do sistema pré-instaladas são usadas em todos os pacientes: rejeição (2), suavização E (2), persistência (3) e dinâmica E intervalo (4).

Diagnóstico final O diagnóstico de pancreatite crônica será baseado em informações clínicas (história de abuso de álcool, diagnóstico prévio de pancreatite crônica ou diabetes mellitus), bem como uma combinação de métodos de imagem (ultrassonografia, TC e EUS). Pelo menos quatro critérios de pancreatite crônica durante a EUS serão considerados para o diagnóstico positivo. O diagnóstico de pancreatite crônica pseudotumoral será sempre confirmado por cirurgia ou pelo seguimento de pelo menos seis meses utilizado para excluir malignidade nos pacientes que não serão operados.

Um diagnóstico citológico positivo será tomado como prova final de malignidade da massa pancreática. Os diagnósticos obtidos por EUS-FNA serão posteriormente verificados por cirurgia ou durante um acompanhamento clínico de pelo menos 6 meses.

Amostras anatomopatológicas obtidas de duodenopancreatectomias ou pancreatectomias caudais realizadas com intuito curativo, bem como fragmentos micro-histológicos obtidos por meio de biópsia EUS-FNA serão processados ​​por inclusão em parafina com colorações usuais (hematoxilina-eosina), com posterior imuno-histoquímica a critério do os patologistas dos centros participantes a fim de excluir tumores neuroendócrinos/metástases pancreáticas.

Os pacientes serão acompanhados por pelo menos seis meses através de exame clínico, exames biológicos e ultrassonografia transabdominal, eventualmente com repetição de TC/EUS espiral após seis meses.

Análise estatística Todos os resultados serão expressos como média ± desvio padrão (DP). As diferenças entre os pacientes com câncer de pâncreas e pancreatite crônica serão realizadas pelo teste t de duas amostras (duas amostras independentes). Uma vez que este método paramétrico faz suposições sobre normalidade e variâncias semelhantes, inicialmente realizaremos os testes de normalidade Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk W e verificaremos a igualdade da suposição de variâncias com o teste F. No caso do teste t de duas amostras, também faremos a alternativa não paramétrica dada pelo teste U de Mann-Whitney, pois em alguns casos pode até oferecer maior poder de rejeição da hipótese nula do que o teste t .

Uma vez que com mais de dois grupos de observações é muito melhor usar uma única análise que nos permite olhar para todos os dados ao mesmo tempo, também realizaremos o método de análise de variância (ANOVA) de uma via com a mesma linha de base suposições. Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia do CEH-EUS +/- serão determinados em comparação com o diagnóstico final.

O número estimado de pacientes incluídos é de pelo menos 210, com base em pelo menos 10 centros com pelo menos 20 pacientes cada, que serão incluídos em um período de 18 meses. A análise de poder foi baseada na seguinte suposição: para usar o poderoso teste t para amostras independentes, um tamanho de amostra igual a 105 pacientes em cada grupo é suficiente para fornecer 95% de poder estatístico para detectar uma diferença de 5% na média, para um erro tipo I alfa = 0,05, e o desvio padrão da população = 10%. A diferença na média foi baseada em dados publicados anteriormente que relatam uma precisão de aproximadamente 80-85% para EUS-FNA e 90% para EUS com contraste.