Kontrastitehostettu harmoninen endoskooppinen ultraääni (CEH-EUS) fokaalisissa haimamassassa

Ultraäänivarjoaineet yhdessä varjoainespesifisten kuvantamistekniikoiden kanssa hyväksytään yhä enemmän kliinisessä käytössä diagnostisessa kuvantamisessa. Haiman tutkimus on uusi ja lupaava kontrastitehosteisen ultraäänen (CE-US) sovellus, mukaan lukien kontrastitehosteinen endoskooppinen ultraääni (CE-EUS). Tekniikkaa ei ole tarkoitettu parantamaan haimavaurioiden havaitsemista, vaan parantamaan haimaleesioiden rajaamista ja erotusdiagnoosia. Yksi CE-US:ssa ja CE-EUS:ssa käytetyistä fluorikaasua sisältävistä varjoaineista on Sonovue®, joka koostuu fosfolipideillä stabiloiduista rikkiheksafluoridikupista (SF6). Sonovue® on isotoninen, vakaa ja paineenkestävä, ja sen viskositeetti on samanlainen kuin veren viskositeetti. Se ei diffundoidu verisuonten sisällä olevaan ekstravaskulaariseen osastoon, ennen kuin kaasu liukenee ja poistuu uloshengitysilman mukana (veripoolin varjoaine). SonoVuen turvallisuusprofiili osoitti erittäin alhaisen sivuvaikutusten ilmaantuvuuden; se ei ole munuaistoksinen ja vakavan yliherkkyyden ilmaantuvuus on samanlainen kuin muilla magneettikuvausvarjoaineilla. Lisäksi Sono-Vue on hyväksytty kliiniseen käyttöön EU-maissa. Haiman verenkierto on kokonaan valtimoista, joten kontrastitehostetutkimukset ovat mahdollisia ja helposti saatavilla. Vuonna 2008 päivitettyjen European Societies of Ultrasound in Medicine and Biology ohjeiden ja suositusten perusteella haiman CE-US:lle ja CE-EUS:lle määriteltiin kaksi vaihetta: varhainen/valtimovaihe (alkaen 10-30 sekuntia) ja laskimo/myöhäinen vaihe (30 - 120 sekuntia).

Haiman adenokarsinooman erottaminen muista haimamassoista on edelleen haastavaa nykyisillä kuvantamistekniikoilla. Hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten fokaalisten haimavaurioiden välisen eron spesifisyyden havaittiin olevan 93,3 % käytettäessä teho-Doppler-kontrastilla tehostettua EUS:ää (PD-CE-EUS) verrattuna 83,3 %:iin tavanomaisessa EUS:ssä. PD-CE-EUS:n alaisen leesioiden hypovaskulaarinen puoli vaikutti erittäin herkältä ja spesifiseltä (yli 90 %) adenokarsinooman suhteen useissa julkaistuissa tutkimuksissa. PD-CE-EUS-tutkimuksissa anturiin palautettu ultraäänitaajuus on sama kuin lähetetty, mutta menetelmään liittyy turbulenttisesta virtauksesta (salama ja päällemaalaus) aiheutuvia artefakteja. CE-EUS:ssa duktaalinen adenokarsinooma on tyypillisesti tehostunut viereiseen haimakudokseen verrattuna kaikissa vaiheissa. Lisäksi leesion koko ja reunat näkyvät paremmin, samoin kuin suhde peripankreaattisiin valtimoihin ja laskimoihin. Kroonisen haimatulehduksen fokaalisilla leesioilla on raportoitu olevan samanlaisia ​​tai hyperparantumisominaisuuksia verrattuna normaaliin haimaparenkyymiin.

Uusissa EUS-järjestelmissä on hiljattain saatavilla erityisiä kontrastitehostettuja harmonisia EUS-tekniikoita (perustuvat alhaiseen mekaaniseen indeksiin). CEH-EUS:n aikana palautetut harmoniset taajuudet ovat erilaisia ​​kuin anturin lähettämät ja ovat seurausta mikrokuplien epälineaarisista värähtelyistä. Saatu kuva on lisäys signaalista, joka syntyy mikrokuplien vääristymisestä ja kudoksesta peräisin olevasta signaalista. Tämä voidaan optimoida käyttämällä alhaista MI:tä, joka mahdollistaa minimaalisen kuplan tuhoutumisen ja kudosperäisen signaalin täydellisen "vähentämisen", jolloin saadaan korkearesoluutioinen jatkuva reaaliaikainen arvio mikrovaskularisaatiosta kontrastin ottojakson aikana (reaaliaikainen perfuusiokuvaus). CEH-EUS mahdollistaa verisuonirakenteiden tarkemman sijainnin parenkyymassa ja fokaaliset poikkeavuudet ja haimavaurioiden rajaamisen paremmin kuin EUS, erityisesti tapauksissa, joissa ilma tai rasva aiheuttaa artefakteja ja riittämätöntä haiman parenkyyman visualisointia. Alkuperäisessä pilottitutkimuksessa kuvattiin CEH-EUS:n kokeellinen tekniikka, joka perustui lineaariseen prototyypin EUS-säkeeseen, alhaiseen mekaaniseen indeksiin (0,08 - 0,25) ja toisen sukupolven varjoaineeseen (Sono-Vue), mikä mahdollisti varhaisen valtimovaiheen ja haiman myöhäisen parenkymaalisen vaiheen vahvistuminen. Toinen pilottitutkimus osoitti sekä reaaliaikaisia ​​jatkuvia kuvia hienosti haarautuvista haiman verisuonista että ajoittaisia ​​homogeenisia parenkymaalisia perfuusiokuvia käyttämällä säteittäistä prototyyppiä EUS-kiikaria, matalaa mekaanista indeksiä (0,4) ja toisen sukupolven varjoainetta (Sono-Vue). . Useat muut tutkimusryhmät raportoivat jo CEH-EUS:n toteutettavuudesta alhaisella mekaanisella indeksillä. Haiman adenokarsinooman diagnosoinnin herkkyys, spesifisyys ja tarkkuus olivat 88 %, 89 % ja 88,5 % yhdessä tutkimuksessa ja 80 %, 91,7 % ja 86 % toisessa tutkimuksessa. Tiedot ovat kuitenkin edelleen rajallisia, ja tuleva monikeskinen sokkotutkimus olisi varmasti tarpeen.

Tutkimussuunnitelma on prospektiivinen, sokea ja monikeskus, jossa verrataan kontrastitehosteisen harmonisen endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (CEH-EUS) tuloksia fokaalisen haimamassan havaitsemiseksi ja karakterisoimiseksi verrattuna patologian edustamaan kultastandardiin. Tutkimus suoritetaan kunkin keskuksen hallintoneuvoston hyväksynnän jälkeen. Tutkimuspöytäkirja ladataan ClinicalTrials.gov-sivustolle, joka on liittovaltion ja yksityisesti tuettujen kliinisten tutkimusten rekisteri Yhdysvalloissa ja ympäri maailmaa.

Tutkimus on jo hyväksynyt Romanian lääketieteen ja farmasian yliopiston Craiovan eettisen komitean (liitteenä). EFSUMB:n (European Federation Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) vuonna 2008 julkaistujen ohjeiden mukaan toisen sukupolven varjoaineet ovat myös hyväksyttyjä EU:ssa. ultraäänitutkimuksiin, mukaan lukien maksa- ja haimatutkimukset.

Kaikille potilaille, joilla on epäilyksiä (kliininen, US, CT/MR) haimamassasta, tulee tehdä EUS, kontrastitehostettu harmoninen EUS ja EUS-elastografia sekä EUS-FNA

EUS ja EUS-ohjattu FNA

• EUS-FNA:n kanssa tehdyn EUS-protokollan tulisi sisältää lineaariset EUS-instrumentit täydellisellä haiman tutkimuksella.
• Tuumorin ominaisuudet (kaikukyky, kaikurakenne, koko) kuvataan sekä teho-Doppler-signaalien läsnäolo/puute.
• EUS-FNA suoritetaan kaikissa haimamassassa vähintään kolmella läpikäynnillä
• Kaikki tutkijat tulee sokeuttaa patologian tuloksista

CEH-EUS-menettely

• Kahden paneelin kuvaa, jossa on tavanomainen harmaasävy B-moodin EUS-kuva oikealla puolella ja kontrasti harmoninen kuva vasemmalla, käytetään ennalta määritettyjen esiasetusten mukaisesti.
• Käytetään matalan mekaanisen indeksin menettelyä (dynaaminen laajakaistakontrastinen harmoninen kuvantamistila), jonka mekaaninen indeksi on 0,08-0,25 ja vastaavat tehot.
• Ajastimen aloituspisteenä pidetään suonensisäisen varjoaineen injektion hetkeä (Sonovue 4,8 ml).
• CEH-EUS suoritetaan tavanomaisten EUS-tutkimusten aikana, ja koko elokuva (T0-T120s) tallennetaan ultraäänijärjestelmän sulautetulle kiintolevylle myöhempää analysointia varten.
• Inhimillisen ennakkoluulon minimoimiseksi kaikki digitaalisten elokuvien jälkikäsittely ja tietokoneanalyysi suoritetaan koordinoivassa IT-keskuksessa, ja kaikki ohjelmoijat ja tilastotieteilijät ovat sokeita kliinisille, kuvantamis- ja patologisille tiedoille.

EUS-elastografiatoimenpiteet

• Ylimääräinen 30 sekunnin EUS-elastografiaelokuva tulee tallentaa sulautetulle kiintolevylle.
• EUS-elastografiassa käytetään seuraavia asetuksia: tutkimustaajuus on yleensä asetettu 7,5 MHz:ksi, kun taas esiasennettuja järjestelmäasetuksia käytetään kaikissa potilaissa: hylkiminen (2), E-tasoitus (2), pysyvyys (3) ja E-dynaaminen alue (4).

Lopullinen diagnoosi Kroonisen haimatulehduksen diagnoosi perustuu kliiniseen tietoon (historia alkoholin väärinkäytöstä, aikaisempi krooninen haimatulehdus tai diabetes mellitus) sekä kuvantamismenetelmien yhdistelmään (ultraääni, CT ja EUS). Positiivista diagnoosia varten otetaan huomioon vähintään neljä kroonisen haimatulehduksen kriteeriä EUS:n aikana. Kroonisen pseudotumoraalisen haimatulehduksen diagnoosi varmistetaan aina leikkauksella tai vähintään kuuden kuukauden seurannalla, jolla estetään pahanlaatuisuus potilailla, joita ei leikata.

Positiivinen sytologinen diagnoosi katsotaan lopulliseksi todisteeksi haimamassan pahanlaatuisuudesta. EUS-FNA:lla saadut diagnoosit varmistetaan edelleen joko leikkauksella tai vähintään 6 kuukauden kliinisen seurannan aikana.

Patologiset näytteet, jotka on otettu parantavalla tarkoituksella tehdyistä duodeno-haiman tai kaudaalisen haiman poistoleikkauksista, sekä EUS-FNA-biopsialla saadut mikrohistologiset fragmentit käsitellään parafiiniin upottamalla tavallisilla väreillä (hematoksyliini-eosiini) ja sen jälkeen immuunihistokemian harkinnan mukaan. osallistuvat keskukset patologit sulkeakseen pois neuroendokriiniset kasvaimet/haiman etäpesäkkeet.

Potilaita seurataan vähintään kuuden kuukauden ajan kliinisillä tutkimuksilla, biologisilla tutkimuksilla ja transabdominaalisella ultraäänellä, mahdollisesti toistuvalla spiraali-TT/EUS-tutkimuksella kuuden kuukauden kuluttua.

Tilastollinen analyysi Kaikki tulokset ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonta (SD). Erot haimasyöpää ja kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden välillä tehdään kahden näytteen t-testillä (kaksi itsenäistä näytettä). Koska tämä parametrinen menetelmä tekee oletuksia normaalista ja samankaltaisista variansseista, teemme aluksi sekä Kolmogorov-Smirnov- että Shapiro-Wilk W -normaalisuustestit ja varmistamme varianssien yhtäläisyysoletuksen F-testillä. Kahden otoksen t-testin tapauksessa suoritamme myös Mann-Whitney U -testin antaman ei-parametrisen vaihtoehdon, koska joissain tapauksissa se voi jopa tarjota suuremman kyvyn hylätä nollahypoteesi kuin t-testillä. .

Koska useammalla kuin kahdella havaintoryhmällä on paljon parempi käyttää yhtä analyysiä, jonka avulla voimme tarkastella kaikkia tietoja samanaikaisesti, suoritamme myös yksisuuntaisen varianssianalyysin (ANOVA) -menetelmän samalla perusviivalla. oletuksia. Alle 0,05 p-arvoa pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

CEH-EUS +/-:n herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo, negatiivinen ennustearvo ja tarkkuus määritetään verrattuna lopulliseen diagnoosiin.

Mukana olevien potilaiden arvioitu määrä on vähintään 210, joka perustuu vähintään 10 keskukseen, joissa kussakin on vähintään 20 potilasta ja jotka otetaan mukaan 18 kuukauden aikana. Tehoanalyysi perustui seuraavaan oletukseen: jotta voidaan käyttää tehokasta t-testiä riippumattomille näytteille, näytteen koko, joka vastaa 105 potilasta kussakin ryhmässä, riittää tarjoamaan 95 % tilastollisen tehon 5 % eron havaitsemiseksi keskiarvossa. tyypin I virheelle alfa = 0,05 ja populaation keskihajonta = 10 %. Keskiarvon ero perustui aiemmin julkaistuihin tietoihin, jotka raportoivat noin 80-85 % tarkkuuden EUS-FNA:lle ja 90 %:n tarkkuudelle kontrastitehostetulle EUS:lle.