Ultrasuoni endoscopici armonici con contrasto (CEH-EUS) nelle masse pancreatiche focali

Gli agenti di contrasto per ultrasuoni in combinazione con tecniche di imaging specifiche per contrasto sono sempre più accettati nell'uso clinico per l'imaging diagnostico. Lo studio del pancreas è una nuova e promettente applicazione dell'ecografia con mezzo di contrasto (CE-US), compresa l'ecografia endoscopica con mezzo di contrasto (CE-EUS). La tecnica non è indicata per migliorare il rilevamento delle lesioni pancreatiche, ma per migliorare la delineazione e la diagnosi differenziale delle lesioni pancreatiche. Uno degli agenti di contrasto contenenti gas fluoro utilizzati in CE-US e CE-EUS è Sonovue®, che consiste in bolle di esafluoruro di zolfo (SF6) stabilizzate con fosfolipidi. Sonovue® è isotonico, stabile e resistente alla pressione, con una viscosità simile al sangue. Non si diffonde nel compartimento extravascolare rimanendo all'interno dei vasi sanguigni fino a quando il gas non si dissolve e viene eliminato nell'aria espirata (agente di contrasto del pool sanguigno). Il profilo di sicurezza di SonoVue ha mostrato un'incidenza molto bassa di effetti collaterali; non è nefrotossico e l'incidenza di grave ipersensibilità è simile ad altri agenti di contrasto per risonanza magnetica. Inoltre, Sono-Vue è approvato per l'uso clinico nei paesi dell'UE. L'afflusso di sangue al pancreas è interamente arterioso, rendendo fattibili e prontamente disponibili esami con mezzo di contrasto. Sulla base delle linee guida e delle raccomandazioni della European Federation Societies of Ultrasound in Medicine and Biology, aggiornate nel 2008, sono state definite due fasi per CE-US e CE-EUS del pancreas: una fase precoce/arteriosa (a partire da 10 a 30 secondi) e una una fase venosa/tardiva (da 30 a 120 secondi).

Distinguere l'adenocarcinoma pancreatico da altre masse pancreatiche rimane una sfida con le attuali tecniche di imaging. La specificità della discriminazione tra lesioni pancreatiche focali benigne e maligne è risultata essere del 93,3% utilizzando l'EUS con mezzo di contrasto potenziato dal Doppler (PD-CE-EUS) rispetto all'83,3% dell'EUS convenzionale. L'aspetto ipovascolare delle lesioni sotto PD-CE-EUS sembrava altamente sensibile e specifico (superiore al 90%) per l'adenocarcinoma in diversi studi pubblicati. Durante gli esami PD-CE-EUS la frequenza ultrasonica restituita al trasduttore è la stessa di quella trasmessa, ma il metodo è associato ad artefatti derivanti da flusso turbolento (flash e overpainting). Al CE-EUS, l'adenocarcinoma duttale è tipicamente ipopotenziato rispetto al tessuto pancreatico adiacente in tutte le fasi. Inoltre, la dimensione e i margini della lesione sono meglio visualizzati, così come la relazione con le arterie e le vene peripancreatiche. È stato riportato che le lesioni focali nella pancreatite cronica hanno caratteristiche simili o iperenhancement rispetto al normale parenchima pancreatico.

Tecniche EUS armoniche dedicate con contrasto potenziato (basate su un basso indice meccanico) sono recentemente disponibili nei nuovi sistemi EUS. Le frequenze armoniche restituite durante CEH-EUS sono diverse da quelle trasmesse dal trasduttore e sono il risultato di oscillazioni non lineari delle microbolle. L'immagine ottenuta è una somma del segnale creato dalla distorsione delle microbolle e del segnale derivato dal tessuto. Ciò può essere ottimizzato utilizzando un IM basso, che consente la minima distruzione delle bolle e la completa "sottrazione" del segnale derivato dal tessuto, ottenendo una valutazione continua in tempo reale ad alta risoluzione della microvascolarizzazione durante il periodo di assorbimento del contrasto (imaging della perfusione in tempo reale). La CEH-EUS consente una localizzazione più precisa delle strutture vascolari all'interno del parenchima e delle anomalie focali, con una migliore delineazione delle lesioni pancreatiche rispetto alla EUS, specialmente nei casi in cui l'aria o il grasso causano artefatti e una visualizzazione insufficiente del parenchima pancreatico. Uno studio pilota iniziale ha descritto una tecnica sperimentale di CEH-EUS basata su un prototipo lineare di ambito EUS, un indice meccanico basso (0,08 - 0,25) e un agente di contrasto di seconda generazione (Sono-Vue), che ha consentito la visualizzazione della fase arteriosa precoce e miglioramento della fase parenchimale tardiva del pancreas. Un altro studio pilota ha dimostrato sia immagini continue in tempo reale di vasi finemente ramificati del pancreas sia immagini intermittenti di perfusione parenchimale omogenea, utilizzando un prototipo di ambito EUS radiale, un indice meccanico basso (0,4) e un agente di contrasto di seconda generazione (Sono-Vue) . Diversi altri gruppi di ricerca hanno già segnalato la fattibilità di CEH-EUS con basso indice meccanico. La sensibilità, la specificità e l'accuratezza per la diagnosi di adenocarcinoma pancreatico erano dell'88%, 89% e 88,5% in uno studio e dell'80%, 91,7% e 86% nell'altro studio. Tuttavia, i dati sono ancora limitati e sarebbe certamente necessario uno studio prospettico, multicentrico in cieco.

Il disegno dello studio è prospettico, in cieco e multicentrico, confrontando i risultati dell'ecografia endoscopica armonica con mezzo di contrasto (CEH-EUS) per il rilevamento e la caratterizzazione delle masse pancreatiche focali, rispetto al gold standard rappresentato dalla patologia. Lo studio sarà eseguito con l'approvazione del consiglio di amministrazione istituzionale di ciascun centro. Il protocollo dello studio sarà caricato su ClinicalTrials.gov, il registro degli studi clinici sostenuti a livello federale e privato condotti negli Stati Uniti e in tutto il mondo.

Lo studio è già stato approvato dal comitato etico dell'Università di Medicina e Farmacia di Craiova, Romania (in allegato). Secondo le linee guida EFSUMB (European Federation Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) pubblicate nel 2008, i mezzi di contrasto di seconda generazione sono approvati anche nell'UE. per gli esami ecografici, compresi gli esami del fegato e del pancreas.

Tutti i pazienti con sospetto (clinico, ecografico, TC/RM) di masse pancreatiche devono essere sottoposti a EUS, EUS armonico con mezzo di contrasto ed EUS-elastografia, nonché EUS-FNA

EUS con FNA EUS-guidato

• Il protocollo di EUS con EUS-FNA dovrebbe includere strumenti EUS lineari con esami completi del pancreas.
• Verranno descritte le caratteristiche del tumore (ecogenicità, ecostruttura, dimensioni) e la presenza/assenza di segnali power Doppler.
• L'EUS-FNA verrà eseguita in tutte le masse pancreatiche con almeno tre passaggi
• Tutti gli esaminatori dovrebbero essere accecati per i risultati della patologia

procedura CEH-EUS

• Verrà utilizzata un'immagine a due pannelli con la consueta immagine EUS convenzionale in scala di grigi B-mode sul lato destro e con l'immagine armonica di contrasto sul lato sinistro, secondo preset prestabiliti.
• Verrà utilizzata una procedura a basso indice meccanico (modalità di imaging armonico a contrasto dinamico a banda larga), con un indice meccanico di 0,08-0,25 e potenze corrispondenti.
• Il punto di partenza del timer sarà considerato il momento dell'iniezione endovenosa di contrasto (Sonovue 4,8 ml).
• CEH-EUS verrà eseguito durante i normali esami EUS, con l'intero filmato (T0-T120s) registrato sull'HDD incorporato del sistema ecografico, per un'analisi successiva.
• Al fine di ridurre al minimo i pregiudizi umani, tutta la post-elaborazione e l'analisi al computer dei film digitali saranno eseguite all'interno del Centro IT di coordinamento, con tutti i programmatori e gli statistici all'oscuro dei dati clinici, di imaging e patologici.

Procedure EUS-elastografia

• Un ulteriore filmato di elastografia EUS di 30 secondi deve essere salvato sull'HDD integrato.
• Le seguenti impostazioni verranno utilizzate per l'elastografia EUS: la frequenza dell'esame è solitamente impostata a 7,5 MHz, mentre le impostazioni di sistema preinstallate vengono utilizzate in tutti i pazienti: rifiuto (2), E-smoothing (2), persistenza (3) ed E-dinamico gamma (4).

Diagnosi finale La diagnosi di pancreatite cronica si baserà sulle informazioni cliniche (storia di abuso di alcol, precedente diagnosi di pancreatite cronica o diabete mellito), nonché su una combinazione di metodi di imaging (ecografia, TC ed EUS). Almeno quattro criteri di pancreatite cronica durante EUS saranno presi in considerazione per la diagnosi positiva. La diagnosi di pancreatite pseudotumorale cronica sarà sempre confermata dalla chirurgia o da un follow-up di almeno sei mesi utilizzato per escludere la malignità nei pazienti che non saranno operati.

Una diagnosi citologica positiva sarà presa come prova definitiva di malignità della massa pancreatica. Le diagnosi ottenute da EUS-FNA saranno ulteriormente verificate mediante intervento chirurgico o durante un follow-up clinico di almeno 6 mesi.

Campioni patologici ottenuti da duodeno-pancreatectomie o pancreatectomie caudali eseguite con intento curativo, nonché frammenti microistologici ottenuti mediante biopsia EUS-FNA saranno processati mediante inclusione in paraffina con colorazioni usuali (ematossilina-eosina), con successiva immunoistochimica a discrezione del i patologi dei centri partecipanti al fine di escludere tumori neuroendocrini/metastasi pancreatiche.

I pazienti saranno seguiti per almeno sei mesi attraverso esame clinico, esami biologici ed ecografia transaddominale, eventualmente con ripetizione TC/EUS spirale dopo sei mesi.

Analisi statistica Tutti i risultati saranno espressi come media ± deviazione standard (DS). Le differenze tra i pazienti con carcinoma pancreatico e pancreatite cronica saranno eseguite mediante il t-test a due campioni (due campioni indipendenti). Poiché questo metodo parametrico fa ipotesi sulla normalità e varianze simili, inizialmente eseguiremo entrambi i test di normalità di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk W e verificheremo l'uguaglianza delle varianze ipotizzate con il test F. Nel caso del test t a due campioni, eseguiremo anche l'alternativa non parametrica data dal test U di Mann-Whitney, poiché in alcuni casi può offrire anche un potere maggiore per rifiutare l'ipotesi nulla rispetto al test t .

Poiché con più di due gruppi di osservazioni è molto meglio utilizzare un'unica analisi che ci consenta di esaminare tutti i dati nello stesso tempo, eseguiremo anche il metodo dell'analisi della varianza unidirezionale (ANOVA) con la stessa linea di base ipotesi. Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

La sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo e l'accuratezza di CEH-EUS +/- saranno determinati rispetto alla diagnosi finale.

Il numero stimato di pazienti inclusi è di almeno 210, basato su almeno 10 centri con almeno 20 pazienti ciascuno, che saranno arruolati in un periodo di 18 mesi. L'analisi della potenza si basava sul seguente presupposto: per utilizzare il potente test t per campioni indipendenti, una dimensione del campione pari a 105 pazienti in ciascun gruppo è sufficiente per fornire una potenza statistica del 95% per rilevare una differenza del 5% in media, per un errore di tipo I alfa = 0,05 e la deviazione standard della popolazione = 10%. La differenza nella media era basata su dati precedentemente pubblicati che riportano un'accuratezza di circa l'80-85% per EUS-FNA e del 90% per EUS con mezzo di contrasto.