Kontrasztjavított harmonikus endoszkópos ultrahang (CEH-EUS) fokális hasnyálmirigy-tömegekben

Az ultrahangos kontrasztanyagok a kontrasztspecifikus képalkotó technikákkal együtt egyre inkább elfogadottak a klinikai diagnosztikai képalkotásban. A hasnyálmirigy vizsgálata a kontrasztanyagos ultrahang (CE-US) új és ígéretes alkalmazása, beleértve a kontrasztanyagos endoszkópos ultrahangot (CE-EUS). A technika nem a hasnyálmirigy-elváltozások kimutatásának javítására szolgál, hanem a hasnyálmirigy-elváltozások körülhatárolásának és differenciáldiagnózisának javítására. A CE-US és CE-EUS egyik fluorgáz tartalmú kontrasztanyaga a Sonovue®, amely foszfolipidek által stabilizált kén-hexafluorid (SF6) buborékokból áll. A Sonovue® izotóniás, stabil és nyomásálló, viszkozitása a véréhez hasonló. Nem diffundál be az erekben maradó extravascularis részbe, amíg a gáz fel nem oldódik és a kilélegzett levegővel ki nem távozik (vérmedencés kontrasztanyag). A SonoVue biztonsági profilja a mellékhatások nagyon alacsony előfordulását mutatta; nem nefrotoxikus, és a súlyos túlérzékenység előfordulása hasonló más mágneses rezonancia képalkotási kontrasztanyagokhoz. Ezenkívül a Sono-Vue klinikai használatra engedélyezett az EU-országokban. A hasnyálmirigy vérellátása teljes egészében artériás, így a kontrasztanyagos vizsgálatok kivitelezhetőek és könnyen elérhetőek. A European Societies of Ultrasound in Medicine and Biology irányelvei és ajánlásai alapján, amelyeket 2008-ban frissítettek, két fázist határoztak meg a hasnyálmirigy CE-US és CE-EUS esetében: egy korai/artériás fázis (10-30 másodperctől kezdődően), és vénás/késői fázis (30-120 másodperc).

A hasnyálmirigy-adenokarcinóma megkülönböztetése más hasnyálmirigy-tömegektől továbbra is kihívást jelent a jelenlegi képalkotó technikákkal. A jóindulatú és rosszindulatú fokális hasnyálmirigy-elváltozások megkülönböztetésének specifitása 93,3%-nak bizonyult Power Doppler kontrasztanyagos EUS (PD-CE-EUS) esetén, míg a hagyományos EUS 83,3%-a. A PD-CE-EUS alatti elváltozások hipovaszkuláris aspektusa nagyon érzékenynek és specifikusnak tűnt (több mint 90%) az adenokarcinómára több publikált tanulmányban. A PD-CE-EUS vizsgálatok során a jelátalakítóba visszaadott ultrahang frekvencia megegyezik a továbbított frekvenciával, de a módszer a turbulens áramlásból eredő műtermékekhez (villanás és átfestés) társul. A CE-EUS-ban a ductalis adenokarcinóma jellemzően hypoenhancedált a szomszédos hasnyálmirigyszövethez képest minden fázisban. Továbbá jobban látható a lézió mérete és szélei, valamint a peripancreatikus artériákkal és vénákkal való kapcsolat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fokális lézióiról számoltak be, hogy a normál hasnyálmirigy-parenchymához képest hasonló vagy hiperfokozó tulajdonságokkal rendelkeznek.

Az új EUS rendszerekben a közelmúltban elérhetőek a dedikált kontraszttal növelt harmonikus EUS technikák (alacsony mechanikai indexen alapuló). A CEH-EUS során visszaadott harmonikus frekvenciák eltérnek a jelátalakító által kibocsátottaktól, és a mikrobuborékok nemlineáris rezgésének eredménye. A kapott kép a mikrobuborékok torzítása által létrehozott jel és a szövetből származó jel összeadása. Ez optimalizálható alacsony MI alkalmazásával, amely lehetővé teszi a minimális buborékpusztulást és a szövetből származó jel teljes "kivonását", nagy felbontású, folyamatos valós idejű mikrovaszkularizációs értékelést kapva a kontrasztfelvételi periódus alatt (valós idejű perfúziós képalkotás). A CEH-EUS lehetővé teszi a vaszkuláris struktúrák pontosabb elhelyezkedését a parenchymán belül és a fokális rendellenességeket, a hasnyálmirigy-léziók jobb körülhatárolásával, mint az EUS, különösen azokban az esetekben, amikor a levegő vagy a zsír műtermékeket okoz és a hasnyálmirigy parenchyma elégtelen megjelenítését. Egy kezdeti kísérleti tanulmány a CEH-EUS kísérleti technikáját írta le, amely egy lineáris prototípus EUS szkópján, alacsony mechanikai indexen (0,08-0,25) és egy 2. generációs kontrasztanyagon (Sono-Vue) alapult, amely lehetővé tette a korai artériás fázis és a a hasnyálmirigy késői parenchymás fázisának fokozódása. Egy másik kísérleti vizsgálat a hasnyálmirigy finoman elágazó ereiről készült valós idejű folyamatos képeket és időszakos homogén parenchymalis perfúziós képeket mutatott be radiális prototípus EUS szkóp, alacsony mechanikai index (0,4) és 2. generációs kontrasztanyag (Sono-Vue) segítségével. . Számos más kutatócsoport már beszámolt az alacsony mechanikai indexű CEH-EUS megvalósíthatóságáról. A hasnyálmirigy-adenokarcinóma diagnosztizálásának érzékenysége, specificitása és pontossága az egyik vizsgálatban 88%, 89% és 88,5%, a másik vizsgálatban pedig 80%, 91,7% és 86% volt. Az adatok azonban még mindig korlátozottak, és minden bizonnyal szükség lenne egy prospektív, multicentrikus vak vizsgálatra.

A vizsgálati terv prospektív, vak és többközpontú, a kontrasztanyagos harmonikus endoszkópos ultrahang (CEH-EUS) eredményeit hasonlítja össze a fokális hasnyálmirigytömegek kimutatására és jellemzésére, összehasonlítva a patológia által képviselt arany standarddal. A vizsgálat elvégzésére az egyes központok intézményi testületi felülvizsgálatának jóváhagyásával kerül sor. A vizsgálati protokoll feltöltésre kerül a ClinicalTrials.gov oldalra, amely az Egyesült Államokban és a világ minden táján végzett szövetségi és magántámogatott klinikai vizsgálatok nyilvántartása.

A tanulmányt már jóváhagyta a romániai Craiova Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem etikai bizottsága (mellékelve). Az EFSUMB (European Federation Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) 2008-ban közzétett irányelvei szerint a második generációs kontrasztanyagok az EU-ban is engedélyezettek. ultrahangos vizsgálatokhoz, beleértve a máj- és hasnyálmirigy-vizsgálatokat is.

Minden olyan betegnek, akinek hasnyálmirigy-tömeg gyanúja van (klinikai, UH, CT/MR), EUS-en, kontrasztanyagos harmonikus EUS-en és EUS-elasztográfián, valamint EUS-FNA-n kell átesni.

EUS EUS által irányított FNA-val

• Az EUS-FNA-val végzett EUS protokollnak lineáris EUS-műszereket kell tartalmaznia a hasnyálmirigy teljes vizsgálatával.
• Leírjuk a tumor jellemzőit (echogenitás, echostruktúra, méret), valamint a teljesítmény-Doppler jelek jelenlétét/hiányát.
• Az EUS-FNA-t minden hasnyálmirigy-tömegben végrehajtják legalább három lépéssel
• Minden vizsgálót meg kell vakítani a patológia eredményeire

CEH-EUS eljárás

• Két paneles kép kerül felhasználásra, a jobb oldalon a szokásos szürkeárnyalatos B-módú EUS képpel, a bal oldalon pedig a kontrasztos harmonikus képpel, az előre meghatározott beállítások szerint.
• Alacsony mechanikai indexű eljárást (dinamikus, széles sávú kontrasztú harmonikus képalkotási mód) alkalmazunk, 0,08-0,25 mechanikai indexszel és a megfelelő teljesítményekkel.
• Az időzítő kezdőpontja az intravénás kontrasztinjekció (Sonovue 4,8 ml) pillanata.
• A CEH-EUS-t a szokásos EUS vizsgálatok során végezzük, a teljes filmet (T0-T120s) az ultrahangrendszer beágyazott HDD-jére rögzítjük későbbi elemzés céljából.
• Az emberi elfogultság minimalizálása érdekében a digitális filmek minden utófeldolgozását és számítógépes elemzését a koordináló informatikai központban végzik el, és minden programozót és statisztikust nem látnak a klinikai, képalkotó és patológiai adatokra.

EUS-elasztográfiai eljárások

• Egy további 30 másodperces EUS elasztográfiai filmet kell menteni a beágyazott HDD-re.
• Az EUS elasztográfia a következő beállításokat fogja használni: a vizsgálati frekvencia általában 7,5 MHz, míg az előre telepített rendszerbeállítások minden betegnél használatosak: elutasítás (2), E-simítás (2), perzisztencia (3) és E-dinamikus tartomány (4).

Végső diagnózis A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a klinikai információkon (az alkoholfogyasztás kórtörténete, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy a diabetes mellitus korábbi diagnózisa), valamint a képalkotó módszerek (ultrahang, CT és EUS) kombinációján alapul. A pozitív diagnózishoz legalább négy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kritériumát kell figyelembe venni az EUS során. A krónikus pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát minden esetben műtéttel vagy legalább hat hónapos utánkövetéssel igazolják, a rosszindulatú daganatok kizárására azoknál a betegeknél, akiket nem operálnak.

A pozitív citológiai diagnózis a hasnyálmirigy tömegének rosszindulatú daganatának végső bizonyítéka. Az EUS-FNA által kapott diagnózisokat vagy műtéttel, vagy legalább 6 hónapos klinikai követés során tovább igazolják.

A gyógyító szándékkal végzett duodeno-pancreatectomiákból vagy caudalis pancreatectomiákból vett patológiai mintákat, valamint az EUS-FNA biopsziával nyert mikrohisztológiai fragmentumokat szokásos színezésű (hematoxilin-eozin) paraffin beágyazással dolgozzák fel, majd az ezt követő immunhisztokémiát a belátása szerint. a résztvevő központok patológusokat szerveznek a neuroendokrin daganatok/hasnyálmirigy-metasztázisok kizárása érdekében.

A betegeket legalább hat hónapig követik klinikai vizsgálaton, biológiai vizsgálatokon és transzabdominális ultrahangon, majd hat hónap elteltével ismételt spirális CT/EUS vizsgálattal.

Statisztikai elemzés Minden eredményt átlag ± szórás (SD) formájában kell kifejezni. A hasnyálmirigyrákos és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegek közötti különbségeket kétmintás t-próbával (két független minta) végezzük. Mivel ez a parametrikus módszer feltételezéseket tesz a normalitásról és hasonló szórásokról, kezdetben mind a Kolmogorov-Smirnov, mind a Shapiro-Wilk W normalitástesztet elvégezzük, és az F-próbával ellenőrizzük a varianciaegyenlőség feltételezését. A kétmintás t-próba esetén a Mann-Whitney U-próba által megadott nem-paraméteres alternatívát is végrehajtjuk, mivel bizonyos esetekben még nagyobb erőt is kínálhat a nullhipotézis elutasítására, mint a t-próba. .

Mivel kettőnél több megfigyelési csoport esetén sokkal jobb egyetlen elemzést használni, amely lehetővé teszi az összes adat egyidejű megtekintését, az egytényezős varianciaanalízis (ANOVA) módszert is végrehajtjuk ugyanazzal az alapvonallal. feltételezések. A 0,05-nél kisebb p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül.

A CEH-EUS +/- szenzitivitását, specificitását, pozitív prediktív értékét, negatív prediktív értékét és pontosságát a végső diagnózishoz képest határozzák meg.

A bevont betegek becsült száma legalább 210, legalább 10, egyenként legalább 20 beteget befogadó központ alapján, amelyeket 18 hónapos időszak alatt vesznek fel. A teljesítményelemzés a következő feltevésen alapult: a független minták hatékony t-tesztjének használatához minden csoportban 105 betegnek megfelelő mintanagyság elegendő ahhoz, hogy 95%-os statisztikai teljesítményt biztosítson az átlag 5%-os eltérésének kimutatásához, I. típusú hiba esetén alfa = 0,05, és a sokaság szórása = 10%. Az átlagkülönbség a korábban publikált adatokon alapult, amelyek körülbelül 80-85%-os pontosságot jelentenek az EUS-FNA esetében, és 90%-os pontosságot a kontrasztos EUS esetében.