局灶性胰腺肿块的造影增强谐波内镜超声 (CEH-EUS)

超声造影剂结合造影剂特异性成像技术越来越多地被临床用于诊断成像。 胰腺的研究是对比增强超声 (CE-US) 的一个新的和有前途的应用，包括对比增强内窥镜超声 (CE-EUS)。 该技术并非用于改进胰腺病变的检测，而是用于改进胰腺病变的勾画和鉴别诊断。 CE-US 和 CE-EUS 中使用的一种含氟气体造影剂是 Sonovue®，它由磷脂稳定的六氟化硫 (SF6) 气泡组成。 Sonovue® 具有等渗性、稳定性和耐压性，粘度与血液相似。 它不会扩散到保留在血管内的血管外腔室中，直到气体溶解并在呼出气体中消除（血池造影剂）。 SonoVue 的安全性表明副作用的发生率非常低；它没有肾毒性，严重超敏反应的发生率与其他磁共振成像造影剂相似。 此外，Sono-Vue 已获准在欧盟国家进行临床使用。 胰腺的血液供应完全来自动脉，这使得对比增强检查变得可行且容易获得。 根据 2008 年更新的欧洲医学和生物学超声联合会指南和建议，为胰腺的 CE-US 和 CE-EUS 定义了两个阶段：早期/动脉期（从 10 到 30 秒开始）和静脉/晚期（从 30 到 120 秒）。

使用当前的成像技术，将胰腺癌与其他胰腺肿块区分开来仍然具有挑战性。 发现使用能量多普勒对比增强 EUS (PD-CE-EUS) 区分良性和恶性局灶性胰腺病变的特异性为 93.3%，而传统 EUS 为 83.3%。 在几项已发表的研究中，PD-CE-EUS 下病变的低血管方面似乎对腺癌高度敏感和特异（高于 90%）。 在 PD-CE-EUS 检查期间，返回到换能器的超声频率与传输的相同，但该方法与湍流（闪光和过度涂抹）产生的伪影相关。 在 CE-EUS 中，与邻近的胰腺组织相比，导管腺癌在所有阶段通常都是低强化的。 此外，病变的大小和边缘以及与胰周动脉和静脉的关系都得到了更好的可视化。 据报道，与正常胰腺实质相比，慢性胰腺炎的局灶性病变具有相似或高度增强的特征。

专用对比增强谐波 EUS 技术（基于低机械指数）最近可用于新的 EUS 系统。 CEH-EUS 期间返回的谐波频率与换能器传输的谐波频率不同，是微泡非线性振荡的结果。 获得的图像是微泡失真产生的信号和组织衍生信号的叠加。 这可以通过使用低 MI 进行优化，它允许最小的气泡破坏和组织衍生信号的完全“减法”，在对比摄取期间获得微血管化的高分辨率连续实时评估（实时灌注成像）。 CEH-EUS 可以更精确地定位实质内的血管结构和局灶性异常，与 EUS 相比，可以更好地描绘胰腺病变，尤其是在空气或脂肪导致伪影和胰腺实质可视化不足的情况下。 初步试验研究描述了 CEH-EUS 的实验技术，该技术基于线性原型 EUS 范围、低机械指数 (0.08 - 0.25) 和第二代造影剂 (Sono-Vue)，它允许早期动脉期和胰腺晚期实质期增强。 另一项试点研究通过使用径向原型 EUS 范围、低机械指数 (0.4) 和第二代造影剂 (Sono-Vue)，展示了胰腺精细分支血管的实时连续图像和间歇性均匀的实质灌注图像. 其他几个研究小组已经报道了具有低机械指数的 CEH-EUS 的可行性。 诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性在一项研究中分别为 88%、89% 和 88.5%，在另一项研究中分别为 80%、91.7% 和 86%。 然而，数据仍然有限，肯定有必要进行前瞻性、多中心盲法研究。

该研究设计是前瞻性、盲法和多中心的，将对比增强谐波内窥镜超声 (CEH-EUS) 结果与病理学代表的金标准进行比较，以检测和表征局灶性胰腺肿块。 该研究将在每个中心的机构委员会审查的批准下进行。 研究方案将上传到 ClinicalTrials.gov，这是在美国和世界各地进行的联邦和私人支持的临床试验的注册处。

该研究已获得罗马尼亚克拉约瓦医药大学伦理委员会的批准（附后）。 根据 EFSUMB（欧洲医学和生物学超声联合会）2008 年发布的指南，第二代造影剂也在欧盟获得批准。用于超声波检查，包括肝脏和胰腺检查。

所有怀疑（临床、US、CT/MR）胰腺肿块的患者都应接受 EUS、对比增强谐波 EUS 和 EUS 弹性成像，以及 EUS-FNA

EUS 与 EUS 引导的 FNA

• EUS 与 EUS-FNA 的方案应包括线性 EUS 仪器和完整的胰腺检查。
• 将描述肿瘤特征（回声、回声结构、大小）以及能量多普勒信号的存在/不存在。
• EUS-FNA 将在所有胰腺肿块中至少进行三次
• 所有检查者应对病理结果设盲

CEH-EUS程序

• 根据预先建立的预设，将使用两面板图像，右侧是常规灰度 B 模式 EUS 图像，左侧是对比谐波图像。
• 将使用低机械指数程序（动态宽带对比谐波成像模式），机械指数为 0.08-0.25 和相应的功率。
• 计时器的起点将被视为静脉注射造影剂（Sonovue 4.8 mL）的时刻。
• CEH-EUS 将在常规 EUS 检查期间执行，整个电影 (T0-T120s) 记录在超声系统的嵌入式 HDD 上，供以后分析。
• 为了尽量减少人为偏见，数字电影的所有后处理和计算机分析都将在协调的 IT 中心内进行，所有程序员和统计学家都对临床、影像和病理数据不知情。

EUS 弹性成像程序

• 应在嵌入式硬盘上保存额外的 30 秒 EUS 弹性成像电影。
• EUS 弹性成像将使用以下设置：检查频率通常设置为 7.5 MHz，而所有患者均使用预装系统设置：拒绝 (2)、E-smoothing (2)、持久性 (3) 和 E-dynamic范围 (4)。

最终诊断 慢性胰腺炎的诊断将基于临床信息（酗酒史、慢性胰腺炎或糖尿病的先前诊断）以及影像学方法（超声、CT 和 EUS）的组合。 EUS 期间慢性胰腺炎的至少四个标准将被考虑为阳性诊断。 慢性假瘤性胰腺炎的诊断将始终通过手术或至少六个月的随访来确认，用于排除不接受手术的患者的恶性肿瘤。

阳性细胞学诊断将作为胰腺肿块恶性的最终证据。 EUS-FNA 获得的诊断将通过手术或至少 6 个月的临床随访进一步验证。

从具有治疗目的的十二指肠-胰腺切除术或尾部胰腺切除术获得的病理学样本，以及通过 EUS-FNA 活检获得的显微组织学碎片，将通过石蜡包埋处理，通常染色（苏木精-伊红），随后的免疫组织化学由参与中心的病理学家以排除神经内分泌肿瘤/胰腺转移。

将通过临床检查、生物检查和经腹超声对患者进行至少六个月的随访，最终在六个月后进行重复螺旋 CT / EUS。

统计分析所有结果将表示为平均值±标准差(SD)。 胰腺癌患者和慢性胰腺炎患者之间的差异将通过双样本 t 检验（两个独立样本）进行。 由于此参数方法对正态性和相似方差做出假设，我们将首先执行 Kolmogorov-Smirnov 和 Shapiro-Wilk W 正态性检验，并使用 F 检验验证方差相等假设。 在双样本 t 检验的情况下，我们还将执行 Mann-Whitney U 检验给出的非参数备选方案，因为在某些情况下，它甚至可能比 t 检验提供更大的拒绝原假设的能力.

由于有两组以上的观察结果，使用使我们能够同时查看所有数据的单一分析要好得多，我们还将使用相同的基线执行单向方差分析 (ANOVA) 方法假设。 小于 0.05 的 p 值将被视为具有统计显着性。

CEH-EUS +/- 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性将与最终诊断进行比较来确定。

根据至少 10 个中心，每个中心至少有 20 名患者，这些患者将在 18 个月内入组，估计纳入的患者人数至少为 210 人。 功效分析基于以下假设：为了对独立样本使用强大的 t 检验，每组中等于 105 名患者的样本量足以提供 95% 的统计功效来检测 5% 的平均值差异，对于 I 类错误 alpha = 0.05，总体标准差 = 10%。 平均值的差异基于先前公布的数据，该数据报告 EUS-FNA 的准确度约为 80-85%，对比增强 EUS 的准确度为 90%。