Um ensaio clínico piloto de cetamina oral para controle da dor aguda após cirurgia de amputação

Um ensaio clínico prospectivo aberto para diminuir a incidência de efeitos colaterais esperados da dose oral de cetamina administrada pré e pós-cirurgia, em 10 indivíduos submetidos à amputação eletiva da extremidade inferior. A medida de resultado primário é a incidência de eventos adversos. As medidas de resultados secundários são diminuição dos níveis de dor aguda e diminuição da incidência de dor no coto e membro fantasma em 6 meses. A inscrição dos participantes ocorrerá no Rush University Medical Center (Rush), Chicago, Illinois. Os participantes consentidos serão incluídos no estudo submetidos a amputação eletiva da extremidade inferior por todas as causas.

Justificativa para o uso de cetamina oral para dor aguda após cirurgia de amputação:

O analgésico comum, a morfina, apresenta janela terapêutica estreita e numerosos efeitos colaterais.1 A cetamina é um composto quimicamente estável, não opioide, com propriedades analgésicas em doses baixas. Além disso, a cetamina estimula o sistema cardiorrespiratório, o que é de grande benefício em pacientes traumatizados.2-4 A cetamina é geralmente administrada por via intravenosa (IV) e fornece analgesia via antagonismo do receptor N-Metil-D-Aparato (NMDA). A cetamina tem o benefício adicional de um amplo índice de segurança terapêutica. A cetamina IV demonstrou fornecer analgesia pós-operatória em muitos ensaios clínicos; em particular para reduzir o consumo de opioides.5 Demonstrou-se que a dor aguda intensa progride para dor crônica devido à sensibilização central.6 Estudos limitados demonstraram que a cetamina intravenosa perioperatória diminui a incidência de dor crônica após a cirurgia. No entanto, a via IV de administração de cetamina tem limitações devido a dificuldades com a colocação IV em certas situações táticas. Portanto, o uso de cetamina oral (não opioide) para fins de controle da dor aguda após trauma ou cirurgia é altamente desejável.

Estudos farmacocinéticos: A cetamina oral pode parecer desvantajosa devido à biodisponibilidade de 17%, principalmente devido ao metabolismo de primeira passagem no fígado. No entanto, não há uma grande variabilidade na biodisponibilidade de paciente para paciente (média de 16,6%, erro padrão (SE) = 2,8%) e, portanto, uma dosagem oral previsível pode ser alcançada. Embora os investigadores tenham testado formulações com administração transmucosa sublingual ou bucal de cetamina, na prática elas falharam em aumentar a biodisponibilidade da cetamina versus cetamina oral. A cetamina como spray nasal é problemática para uso agudo, uma vez que a quantidade de droga é difícil de controlar usando um atomizador.

Dia 1 (dia da cirurgia) Antes da cirurgia: Uma dose analgésica de cetamina oral (1,0 mg/kg) será administrada uma hora antes da cirurgia na área de contenção pré-operatória.

Se o sujeito estiver passando por algum evento adverso (por exemplo, alucinações) da dose pré-cirúrgica de 1,0 mg/kg de cetamina, então qualquer outra dosagem de cetamina será adiada até o dia seguinte (dia 2). Além disso, os indivíduos subsequentes receberão uma redução de 33% da dose pré-cirúrgica (ou seja, 0,67 mg/kg).

Após a cirurgia: Na sala de recuperação, quando os indivíduos forem capazes de engolir e se não houver eventos adversos da dose de cetamina pré-cirúrgica, será administrada cetamina oral (1,0 mg/kg) (mas não antes de 8 horas após a cirurgia). dose pré-cirúrgica). Nenhuma dose será administrada após a meia-noite.

Se os eventos adversos não forem resolvidos na manhã seguinte (dia 2), a cetamina oral será descontinuada. Além disso, os participantes subsequentes receberão uma redução de 33% na dose da sala de recuperação e/ou na última dose do Dia 1.

Dia 2 (primeiro dia pós-operatório) Os indivíduos receberão cetamina oral (1,0 mg/kg) 3 vezes/dia. A primeira dose será administrada às 6h. Se um indivíduo apresentar qualquer evento adverso após a primeira dose, mas que resolva dentro de 8 horas após essa dose, a segunda dose será reduzida em 33% (1,0 mg/mg para 0,67 mg /kg). Se um indivíduo apresentar qualquer evento adverso após a segunda dose, mas que resolva dentro de 8 horas, a dose será reduzida novamente em 33% (0,67 mg/kg para 0,45 mg/kg). Se este protocolo de redução de dose não eliminar os eventos adversos, a cetamina oral será descontinuada. Além disso, os indivíduos subsequentes receberão uma redução de 33% nas doses orais de cetamina no Dia 2

Dia 3 (segundo dia pós-operatório) (período de redução gradual) Os indivíduos receberão cetamina oral na metade da dose final do dia anterior (0,5 mg/kg se nenhuma redução de dose tiver ocorrido), 3 vezes ao dia. Por exemplo, se a dose dos indivíduos já estiver em 0,45 mg/kg das reduções do dia anterior, a dose do terceiro dia será de 0,23 mg/kg. A primeira dose será administrada às 6h. Mesmo no terceiro dia, se houver eventos adversos após qualquer dose, mas que se resolvam dentro de 8 horas após essa dose, continuaremos a reduzir a dose em 33%. Se este protocolo de redução de dose não eliminar os eventos adversos, o sujeito não receberá mais cetamina. Além disso, os indivíduos subseqüentes receberão uma redução de 33% nas doses orais de cetamina no Dia 3.

Enquanto estiverem no hospital por 3 dias, caso ocorra dor irruptiva, todos os indivíduos receberão medicação padrão para controle da dor. Todos os indivíduos receberão alta de acordo com o protocolo de alta padrão.

Eventos adversos antecipados Se um indivíduo apresentar eventos adversos, os indivíduos serão monitorados de perto a cada hora até que o evento seja resolvido. A duração do evento adverso e o tempo de resolução serão registrados. Se o evento adverso for resolvido, a próxima dose programada será reduzida em 33%. Cada evento adverso será avaliado pelo investigador principal e será feita uma determinação de relevância clínica.