Método Aprimorado de Detecção de Metástases de Câncer (SITs)

Após o consentimento, a cirurgia será determinada pelo médico, determinando assim a designação do grupo - ou seja, o grupo de cirurgia laparoscópica ou o grupo de cirurgia robótica assistida. Ambos os grupos serão submetidos ao mapeamento de SLN por instilação e injeção. O Grupo Laparotomia/Laparoscopia receberá Linfazurina por injeção e instilação de corante azul de metileno. O Grupo Robô Assistido terá ICG por injeção e instilação de azul de metileno. Os pacientes serão submetidos a histerectomia total, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e para-aórtica através de laparotomia, cirurgia laparoscópica ou robótica assistida conforme clinicamente determinado pelo médico assistente. Os indivíduos serão submetidos a esta cirurgia estando ou não inscritos no estudo.

Qualquer manipulador uterino clinicamente indicado será aceitável. Os participantes em potencial serão informados sobre os riscos potenciais deste dispositivo para que possam tomar uma decisão informada sobre a participação no estudo. No entanto, o manipulador é o padrão de cuidado e não é um risco relacionado ao estudo. Os indivíduos que concordarem com este procedimento do estudo serão monitorados quanto a eventos adversos.

Os corantes utilizados neste estudo estão disponíveis comercialmente e serão fornecidos por meio de financiamento interno do Departamento de Ginecologia/Oncologia da CTCA. Sujeitos em potencial serão informados

dos riscos potenciais dessas drogas para que possam tomar uma decisão informada sobre a participação no estudo. Os indivíduos que concordarem com este procedimento do estudo serão monitorados quanto a eventos adversos.

Após a administração da anestesia, o cateter manipulador uterino intra-uterino será inserido seguindo as instruções de uso sugeridas a seguir;

• Após a preparação vaginal padrão de cuidado com iodopovidona ou qualquer outra solução de limpeza de preferência do cirurgião, exponha o colo do útero usando um espéculo vaginal. Nenhuma preparação adicional do colo do útero é necessária.

Imediatamente após a exposição do colo do útero com o espéculo, e antes da introdução do manipulador uterino intra-uterino com cateter, 4ml total de isosulfan 1% azul ou ICG (dependendo da via de cirurgia escolhida) corante será administrado por injeção cervical do seguinte modo:

• Usando uma agulha espinhal de calibre 20 ou 22, injete corante no colo do útero nas posições de 12, 3, 6 e 9 horas.
• Cada local receberá aproximadamente 1ml de corante com ½ superficial logo abaixo da mucosa e o restante aproximadamente 1cm de profundidade à injeção anterior.

As agulhas de calibre 22 estão disponíveis comercialmente e serão fornecidas como cuidados clínicos de rotina. Os participantes em potencial serão informados sobre os riscos potenciais da injeção para que possam tomar uma decisão informada sobre a participação no estudo. Os indivíduos que concordarem com este procedimento do estudo serão monitorados quanto a eventos adversos.

• Introduza o manipulador uterino com cateter por via transcervical até que o balão distal esteja posicionado na porção inferior do útero. Isso não é diferente dos cuidados clínicos de rotina.

Imediatamente após a injeção cervical e colocação do manipulador uterino e uma vez intra-abdominal, o primeiro passo na cirurgia será a oclusão de ambas as trompas de Falópio, como normalmente é feito nesta cirurgia, usando dispositivos de eletrocautério (p. Ligasure) para vedação apenas dos tubos.

Imediatamente após a oclusão de ambas as trompas de falópio, o corante de instilação do comparador será instilado na cavidade uterina através do cateter manipulador uterino intra-uterino pré-inserido da seguinte forma:

• Insira o manipulador uterino clinicamente selecionado de acordo com a prática clínica padrão.
• Injete lentamente o corante através da porta de acesso central do cateter da cavidade uterina. A injeção rápida de corante pode causar alta pressão intrauterina, resultando em extravasamento. Use uma pressão lenta e constante para instilar o corante. Isso pode ser feito pelo assistente cirúrgico ou pelo cirurgião por meio de um longo tubo de extensão.

Estima-se que pode levar até 40 minutos para que os corantes sejam absorvidos pelo tecido circundante e levados pelos vasos linfáticos tornando os gânglios azuis ou verdes. Durante este tempo

a cirurgia prosseguirá sem demora. Esses procedimentos do estudo não aumentarão o tempo total estimado para a realização da cirurgia.

A cirurgia prosseguirá como rotina para qualquer dissecção de linfonodo sentinela. Resumidamente, durante a dissecação regular, a identificação visual de qualquer corante absorvido por quaisquer nódulos e distribuições anatômicas específicas serão documentadas usando uma folha de documentação anatômica.

A detecção visual do corante azul de metileno e isosulfan será feita a olho nu do investigador.

A detecção visual do corante ICG incluirá o uso de uma câmera de dispositivo de carga acoplada (CCD) chamada Spycam equipada com 3 componentes principais (um intensificador de imagem sensível ao infravermelho próximo, câmera CCD de transferência de quadro de faixa dinâmica de 16 bits e diodos emissores de luz [ LEDs] que é montado nos instrumentos cirúrgicos robóticos. A Spycam será direcionada para o campo operatório iluminando o corante verde fluorescente. A câmera é conectada a um monitor e as imagens serão exibidas na tela e serão analisadas usando processamento de imagem digital.

Tendo como referência o relógio da sala de cirurgia, um membro da equipe cirúrgica registrará o tempo exato (em minutos) decorrido desde a administração até a detecção visual do corante para cada técnica. Nodos azuis/verdes serão rotulados como nodos sentinela e nodos não azuis/verdes serão rotulados como não sentinela. Nodos azuis/verdes também serão rotulados para descrever qual corante está sendo detectado (metileno, isosulfan ou ICG). As diferenças na deposição/absorção de corante por cada método (injeção versus instilação) serão documentadas como detectadas ou não detectadas nos nódulos e canais usando fotografia colorida no ambiente cirúrgico. Monitoramento contínuo será feito para eventos adversos durante a cirurgia e pós-operatório até o momento da alta do paciente do hospital.

Todas as amostras de nódulos serão examinadas histopatologicamente com coloração de hematoxilina e eosina (H&E) e imuno-histoquímica (IHC) para detectar micro-metástases. A análise irá comparar os resultados da técnica de instilação com a técnica de injeção cervical no mesmo sujeito quanto à sensibilidade do mapeamento SLN, estimando o valor preditivo falso negativo, tempo para detectar SLNs, distribuições anatômicas dos SLNs e diferenças na absorção de corante usando cada técnica.