Vylepšená metoda detekce metastáz rakoviny (SITs)

Po souhlasu lékař určí operaci, a tím určí přiřazení skupiny – tj. skupina laparoskopické operace nebo skupina roboticky asistované chirurgie. Obě skupiny podstoupí mapování SLN instilací a injekcí. Laparotomická/laparoskopická skupina bude mít Lymfazurin injekčně a instilací methylenové modři. Robot Assisted Group bude mít ICG injekcí a instilací methylenové modři. Pacienti podstoupí totální hysterektomii, bilaterální salpingooforektomii, pánevní a paraaortální lymfadenektomii prostřednictvím laparotomie, laparoskopické nebo roboticky asistované operace podle klinického rozhodnutí jejich ošetřujícího lékaře. Subjekty podstoupí tento chirurgický zákrok bez ohledu na to, zda jsou nebo nejsou zapsány do studie.

Jakýkoli klinicky indikovaný manipulátor dělohy bude přijatelný. Potenciální subjekty budou informovány o potenciálních rizicích tohoto zařízení, aby se mohly informovaně rozhodnout o účasti ve studii. Manipulátor je však standardní péče a nepředstavuje riziko související se studií. Subjekty, které souhlasí s tímto postupem studie, budou monitorovány na nežádoucí účinky.

Barviva použitá v této studii jsou komerčně dostupná a budou poskytnuta prostřednictvím interního financování z Gynekologicko-onkologického oddělení CTCA. Případné subjekty budou informovány

potenciálních rizik těchto léků, aby mohli učinit informované rozhodnutí o účasti ve studii. Subjekty, které souhlasí s tímto postupem studie, budou monitorovány na nežádoucí účinky.

Po podání anestezie se zavede nitroděložní děložní manipulační katétr podle následujících doporučených pokynů k použití;

• Po standardní péči vaginální preparace s povidonem-jodem nebo jiným čistícím roztokem preferovaným chirurgem exponujte děložní hrdlo pomocí vaginálního zrcátka. Není potřeba žádná další příprava děložního čípku.

Bezprostředně po expozici děložního čípku zrcátkem a před zavedením nitroděložního manipulátoru s katétrem budou cervikální injekcí podány celkem 4 ml izosulfanové 1% modři nebo ICG (v závislosti na zvoleném způsobu operace) jak následuje:

• Pomocí páteřní jehly ráže 20 nebo 22 vstříkněte barvivo do děložního čípku v polohách 12, 3, 6 a 9 hodin.
• Každé místo dostane přibližně 1 ml barviva s ½ povrchem těsně pod sliznicí a zbytek přibližně 1 cm hluboko k předchozí injekci.

Jehly 22 gauge jsou komerčně dostupné a budou poskytovány jako běžná klinická péče. Potenciální subjekty budou informovány o potenciálních rizicích injekce, aby se mohly informovaně rozhodnout o účasti ve studii. Subjekty, které souhlasí s tímto postupem studie, budou monitorovány na nežádoucí účinky.

• Transcervikálně zavádějte děložní manipulátor s katétrem, dokud nebude distální balónek umístěn ve spodní části dělohy. Tím se neliší od běžné klinické péče.

Bezprostředně po cervikální injekci a umístění děložního manipulátoru a po intraabdominálním provedení bude prvním krokem chirurgického zákroku uzavření obou vejcovodů, jak se obvykle provádí jako součást této operace, pomocí elektrokauterizačních zařízení (např. Ligasure) pro utěsnění pouze trubek.

Bezprostředně po uzávěru obou vejcovodů bude instilační barvivo instilováno do děložní dutiny předem zavedeným intrauterinním manipulátorem dělohy následovně:

• Vložte klinicky vybraný děložní manipulátor podle standardní klinické praxe.
• Pomalu vstřikujte barvivo přes přístupový port katétru ve střední děložní dutině. Rychlá injekce barviva by mohla způsobit vysoký intrauterinní tlak s následkem extravazace. K nakapání barviva použijte pomalý konstantní tlak. To může provést chirurgický asistent nebo operující chirurg pomocí dlouhé prodlužovací hadičky.

Odhaduje se, že může trvat až 40 minut, než jsou barviva absorbována okolní tkání a přijata lymfatickými cévami, které změní uzliny na modrou nebo zelenou. Během této doby

operace proběhne bez prodlení. Tyto studijní postupy nezvýší odhadovanou celkovou dobu provedení operace.

Operace bude probíhat jako rutina pro jakoukoli disekci sentinelové uzliny. Stručně řečeno, během pravidelné pitvy bude zdokumentována vizuální identifikace jakéhokoli barviva zachyceného jakýmkoliv uzlem a specifické anatomické rozložení pomocí anatomického dokumentačního listu.

Vizuální detekce methylenové a isosulfanové modři bude provedena pouhým okem vyšetřovatele.

Vizuální detekce barviva ICG bude zahrnovat použití kamery CCD (charge-coupled device) zvané Spycam vybavené 3 hlavními součástmi (zesilovač obrazu citlivý na blízké infračervené záření, 16bitová CCD kamera s dynamickým rozsahem snímků a světelné diody [ LED], který je namontován na robotických chirurgických nástrojích. Spycam bude nasměrován na operační pole osvětlující fluorescenční barvivo zeleně. Kamera je připojena k monitoru a snímky se zobrazí na obrazovce a budou analyzovány pomocí digitálního zpracování obrazu.

Pomocí hodin na chirurgickém sále jako reference zaznamená člen chirurgického týmu přesný čas (v minutách) uplynulý od podání do provedení vizuální detekce barviva pro každou techniku. Modré/zelené uzliny budou označeny jako sentinelové uzliny a nemodré/zelené uzliny budou označeny jako nesentinelové. Modré/zelené uzly budou také označeny, aby popisovaly, které barvivo je detekováno (methylen, isosulfan nebo ICG). Rozdíly v ukládání/absorpci barviva u jednotlivých metod (injekce vs. instilace) budou dokumentovány jako detekované nebo nedetekované v uzlinách a kanálech pomocí barevné fotografie v chirurgickém prostředí. Během operace a po operaci až do propuštění pacienta z nemocnice bude prováděno kontinuální monitorování nežádoucích příhod.

Všechny vzorky uzlin budou histopatologicky vyšetřeny hematoxylinem a eosinem (H&E) a imunohistochemickým barvením (IHC) k detekci mikrometastáz. Analýza porovná výsledky techniky instilace s technikou cervikální injekce u stejného subjektu z hlediska citlivosti mapování SLN, odhadu falešně negativní prediktivní hodnoty, doby detekce SLN, anatomických distribucí SLN a rozdílů v absorpci barviva při použití každé techniky.