Intervenção invasiva agressiva precoce para fibrilação atrial (EARLY-AF)

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum vista na prática clínica, afetando aproximadamente 1-2% da população geral. As diretrizes contemporâneas recomendam os AADs como a terapia de "primeira linha" para a manutenção do ritmo sinusal. No entanto, esses medicamentos têm eficácia apenas modesta na manutenção do ritmo sinusal. Além disso, esses agentes estão associados a efeitos colaterais não cardíacos significativos, bem como ao potencial de pró-arritmia, insuficiência cardíaca ou toxicidade de órgãos. Por outro lado, a taxa de sucesso da ablação por cateter na manutenção do ritmo sinusal é universalmente superior à da terapia medicamentosa quando os AADs são ineficazes, são contra-indicados ou não podem ser tolerados. Embora a ablação por cateter não tenha provado definitivamente melhorar a sobrevida, ela demonstrou ser superior aos AADs na melhora dos sintomas, capacidade de exercício e qualidade de vida.

Por que considerar a intervenção invasiva precoce? Dada a superioridade da ablação sobre a terapia com AAD, postula-se que a intervenção invasiva precoce com ablação por cateter oferece uma oportunidade para interromper as alterações fisiopatológicas e anatômicas progressivas associadas à FA. Embora a ablação por cateter não tenha sido definitivamente comprovada para impactar a mortalidade em pacientes não selecionados, existem certos grupos de pacientes (por exemplo, pacientes mais jovens, aqueles com FA recém-diagnosticada e aqueles com insuficiência cardíaca) que podem obter benefício significativo da ablação. Além disso, a intervenção invasiva precoce pode resultar em uma redução significativa na utilização geral de cuidados de saúde.

A evidência que suporta a ablação por cateter de "primeira linha" (ou seja, como uma terapia inicial antes da DAA) com energia de radiofrequência (RF) é promissora, mas longe de ser definitiva. Até o momento, três estudos principais foram realizados. O estudo MANTRA-PAF e os estudos RAAFT randomizaram pacientes para ablação de primeira linha ou AADs de primeira linha. Apesar das técnicas de ablação díspares, esses estudos demonstraram coletivamente uma maior ausência de arritmia recorrente (redução de 37% na recorrência de FA versus terapia com AAD), uma maior ausência de FA sintomática (redução de 43% na FA sintomática versus terapia com AAD) e uma redução na carga geral de FA (redução de 50% em relação à terapia com AAD). Embora os resultados desses estudos anteriores sugiram que a ablação é mais eficaz do que a terapia com AAD como tratamento de primeira linha, uma proporção significativa de pacientes no grupo de intervenção apresentou recorrência da arritmia.

DESENHO DO ESTUDO - O estudo é um ensaio clínico randomizado, prospectivo, aberto, multicêntrico, com julgamento cego dos pontos finais. Os pacientes com FA não tratada serão randomizados em uma proporção de 1:1 para terapia antiarrítmica de primeira linha ou ablação de FA de primeira linha usando energia criotérmica. A randomização será realizada com alocação oculta usando randomização de blocos permutados de acordo com uma sequência gerada por computador (Dacima, Montreal, Canadá). Um estatístico independente e cego irá gerar o esquema de randomização de blocos. Os resultados serão julgados por pessoal que não conhece o status de randomização dos participantes.

FINANCIAMENTO O estudo EARLY-AF é financiado por uma bolsa revisada por pares da Cardiac Arrhythmia Network of Canada. Além disso, o estudo é apoiado por uma doação irrestrita da Medtronic. As fontes de financiamento não tiveram nenhum papel no desenho deste estudo e não terão nenhum papel durante sua execução, análises, interpretação dos dados ou decisão de envio de resultados.

POPULAÇÃO DO ESTUDO Pacientes com idade ≥18 anos com FA sintomática e sem tratamento prévio serão rastreados para elegibilidade. Pelo menos 1 episódio de FA deve ser documentado no eletrocardiograma de 12 derivações (ECG), monitor transtelefônico (TTM) ou monitor Holter dentro de 24 meses após a randomização.

INTERVENÇÕES Todos os participantes do estudo serão submetidos à implantação de um ICM para fins de monitoramento de arritmia (Reveal LINQ™). O momento do implante de ICM será no máximo 24 horas após o início do AAD (grupo AAD de primeira linha) e no máximo 24 horas após o procedimento de ablação (grupo de ablação de primeira linha). Os parâmetros programados do ICM estão resumidos na Tabela 2. A participação no ensaio não é possível sem um ICM.

Os pacientes randomizados para o braço AAD iniciarão a terapia AAD regular (diária) dentro de 1 semana após a randomização. O uso da terapia com AAD será baseado na prática clínica local e de acordo com o manejo sugerido pelas diretrizes para pacientes sintomáticos com FA paroxística.4,5 A titulação sugerida de AAD e os protocolos de monitoramento são fornecidos no Apêndice E. serão revistos pelo pessoal do estudo semanalmente, com a terapia AAD progressivamente titulada até a dose máxima tolerada com o objetivo de supressão completa da FA. Em caso de ineficácia clínica ou efeitos colaterais intoleráveis, será realizada a troca para um segundo ou terceiro AAD, desde que o paciente permaneça dentro do período de blanking. Após o término do período de supressão, qualquer alteração adicional feita na terapia com AAD para recorrência de FA sintomática ou assintomática, flutter atrial ou taquicardia atrial seria considerada um desfecho primário.

Os pacientes randomizados para crioablação por cateter serão submetidos ao procedimento dentro de 2 meses após a randomização. A ablação pode ser realizada sob sedação consciente ou anestesia geral, de acordo com a prática local. O cateter criobalão de 28 mm (Arctic Front Advance, Medtronic) será avançado através da bainha orientável no AE com um cateter de mapeamento circular de pequeno diâmetro de 20 mm inserido no lúmen central do CB e usado como um fio-guia. Em circunstâncias excepcionais, o criobalão de 23 mm pode ser usado para diâmetros de PV <20 mm e com base na avaliação do médico. Será utilizada crioablação com duração mínima de ablação de 3 minutos. As lesões que não conseguem isolar a veia em 60 segundos (se for viável o monitoramento do potencial PV em tempo real) ou atingem uma temperatura inferior a 35oC negativos após 60 segundos de ablação devem ser consideradas ineficazes e devem ser encerradas (exceto para óstios comuns). A seguir, o balão e/ou o fio-guia devem ser reposicionados e uma nova lesão deve ser aplicada. Uma vez alcançado o PVI, uma única aplicação "bônus" de 3 minutos será realizada após a fase de reaquecimento (até +20oC). Se o operador não conseguir isolar a PV (excluindo os óstios comuns) após um mínimo de 3 tentativas de aplicações de criobalão, a ablação focal com o criocateter de 8 mm direcionado para locais de avanço LA-PV será permitida a critério do operador.

Intervenção pós-terapêutica "Período de supressão" De acordo com a declaração de consenso de especialistas de 2017 para relatar resultados em ensaios de ablação de FA, um período de supressão de 3 meses é incorporado para ambos os grupos.19 A justificativa para o período de supressão pós-procedimento baseia-se na observação de que as recorrências precoces de arritmias são comuns durante o período inicial de 3 meses após a ablação e baseia-se na suposição de que nem todas as recorrências precoces de taquiarritmias atriais (AF/AFL/AT ) levará a recorrências tardias e, como tal, não representa necessariamente falha no tratamento. Correspondentemente, o "período em branco" de 3 meses no grupo AAD permitirá a titulação e otimização da droga. Para este grupo, os dados de ICM serão revisados ​​semanalmente para orientar a titulação de AAD durante o período de supressão.

Anticoagulação Todos os pacientes serão anticoagulados sistemicamente com base na percepção do risco de AVC de acordo com as diretrizes de tratamento e a critério do médico. A decisão de iniciar a anticoagulação oral será tomada com base no risco de AVC de acordo com o algoritmo CCS. Em pacientes <65 anos de idade e com uma pontuação CHADS de 0, aspirina sozinha ou nenhuma terapia antitrombótica específica pode ser considerada a critério do médico assistente. Para aqueles com mais de 65 anos de idade ou com pontuação CHADS de 1 ou mais, o ACO é fortemente recomendado. No grupo de ablação, todos os pacientes com CHA2DS2-VASc ≥1 permanecerão anticoagulados com antagonistas orais da vitamina K (INR alvo entre 2-3), heparina de baixo peso molecular ou medicamentos anticoagulantes orais não AVK por no mínimo 1 mês antes à ablação e até um mínimo de 3 meses após a ablação. Posteriormente, a descontinuação da anticoagulação oral pode ser considerada para pacientes <65 anos de idade e com pontuação CHADS de 0 (como acima).

Minimização do Cross-Over Todos os esforços serão empreendidos para evitar que os pacientes mudem de seu grupo randomizado para a estratégia alternativa de tratamento. No entanto, pacientes com recorrência de arritmia sintomática documentada podem "alterar a estratégia de tratamento" (por exemplo, de AAD para ablação ou vice-versa) se o evento de arritmia ocorrer fora do período de supressão de 90 dias (ou seja, constitui um endpoint primário para o estudo). Um "cross-over" será definido se o paciente mudar a estratégia de tratamento dentro do período de supressão ou na ausência de FA documentada.

Para que os pacientes "mudem a estratégia de tratamento" do grupo AAD para o grupo de ablação ou vice-versa, a recorrência sintomática da arritmia sustentada deve ocorrer fora do período de supressão. No grupo AAD, a recorrência deve ocorrer apesar de uma dose terapêutica de terapia AAD (definida como flecainida >50 mg BID, sotalol >80 mg BID ou propafenona >150 mg BID ou dronedarona 400 mg BID). A recorrência deve ser de gravidade clínica suficiente para justificar a realização de um procedimento de ablação, de acordo com a prática clínica padrão. Antes de permitir que um paciente "mude a estratégia de tratamento", um comitê independente revisará a justificativa para a mudança, o perfil da medicação (para garantir a dosagem adequada de AAD) e os episódios de arritmia (que serão julgados independentemente pelo comitê de eventos clínicos) . Após esta revisão, uma mudança na estratégia de tratamento pode ser permitida se os critérios pré-especificados forem atendidos. Se o paciente estiver mudando para ablação, o procedimento deve ocorrer preferencialmente após a conclusão do acompanhamento do estudo, mas pode ocorrer mais cedo com base na necessidade clínica. O procedimento de ablação realizado será preferencialmente um PVI baseado em criobalão (conforme descrito acima).

AVALIAÇÕES Todos os pacientes serão acompanhados por um período mínimo de 12 meses após o procedimento de ablação do índice ou início da medicação. Essa duração é baseada na declaração de consenso de especialistas de 2017 para relatar resultados em ensaios clínicos de ablação de FA, bem como o conhecimento de que a maioria das recorrências ocorre durante o primeiro ano após a ablação.

A Tabela 3 detalha as visitas e procedimentos planejados. Para ambos os grupos, uma chamada telefônica de uma semana após o tratamento ocorrerá, seguida de consultas agendadas em 3, 6 e 12 meses a partir do procedimento de ablação do índice ou início da medicação. Uma avaliação clínica e um ECG serão realizados em cada um dos encontros clínicos agendados. Uma entrevista específica com o paciente será realizada em cada visita clínica para verificar a FA sintomática. As informações sobre a QVRS específica da doença, QVRS genérica e uma pontuação de sintomas de FA serão avaliadas em cada visita de acompanhamento. Além disso, informações sobre o uso de recursos de saúde serão coletadas prospectivamente (consultas de emergência, atendimentos de emergência, hospitalizações, cardioversões, reablação e visitas de acompanhamento planejadas/não planejadas e uso de medicamentos).

As transmissões automáticas do ICM serão obtidas diariamente. Além disso, instruímos os pacientes a identificar episódios sintomáticos por meio do uso do ativador de paciente do gravador de loop

Desfecho primário - Tempo até a primeira recorrência de FA sintomática ou assintomática, flutter atrial ou taquicardia atrial (FA/AFL/AT) documentada por ECG de 12 derivações, tiras de ritmo de ECG de superfície, monitor de ECG ambulatorial de 24 horas (Holter) ou em ICM entre os dias 91 e 365 após o início de AAD ou ablação de FA.

Os resultados secundários estão listados na Tabela 4 do Apêndice Suplementar. Esses resultados focam na progressão da FA ("tempo para o primeiro episódio de FA persistente (>7 dias)") e carga de FA ("% tempo em FA"), incluindo o exame da relação entre carga de FA e utilização de cuidados de saúde, e a relação entre FA sobrecarga e QVRS.