Efeitos da Ventilação Mecânica Guiada por Pressão Transpulmonar na Troca Gasosa Durante Cirurgia Robótica: um Estudo Piloto (Vetrapo)

INTRODUÇÃO A laparoscopia e as técnicas robóticas são procedimentos amplamente difundidos para cirurgia pélvica ginecológica, urológica e abdominal frequentemente realizadas na posição de Trendelenburg. Além disso, a fim de melhorar os procedimentos cirúrgicos, o pneumoperitônio é aplicado inflando o dióxido de carbono. No entanto, o aumento da pressão abdominal após o pneumoperitônio e a posição da cabeça para baixo prejudicam a função respiratória durante o procedimento, induzindo principalmente a formação de atelectasias nas regiões pulmonares declinadas. Consequentemente, a capacidade residual funcional diminui e o risco de complicações perioperatórias, como hipoxemia, aumenta, principalmente se os pacientes forem obesos. A formação de atelectasia pode piorar o estresse e a tensão da estrutura alveolar. Estresse, tensão e atelectrauma dão origem a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Embora o papel da lesão pulmonar induzida pelo ventilador durante a anestesia geral não seja claro, várias investigações foram realizadas com o objetivo de melhorar a oxigenação arterial e a mecânica respiratória durante a laparoscopia. A estratégia ventilatória que fornece pressão expiratória final positiva (PEEP) demonstrou reduzir o deslocamento cranial do diafragma, aumentando a capacidade residual funcional e diminuindo a elastância do sistema respiratório, principalmente em indivíduos obesos. Além disso, a aplicação da manobra de recrutamento seguida da aplicação subsequente de PEEP melhorou a oxigenação durante a laparoscopia. Cinella et al. demonstraram que uma estratégia de pulmão aberto, ou seja, uma ventilação apoiada por manobras de recrutamento seguidas da aplicação subsequente de PEEP aplicada após a indução do pneumoperitônio, aumentou a pressão transpulmonar e levou ao recrutamento alveolar e melhora da elastância da parede torácica e das trocas gasosas. Esses resultados estão de acordo com os achados de Talmor et al, avaliando o efeito da ventilação mecânica guiada por pressão esofágica em pacientes com lesão pulmonar aguda.

No entanto, uma comparação entre uma ventilação mecânica pilotada por pressão esofágica e uma estratégia convencional de ventilação de baixa corrente com adjuvante de PEEP e manobras de recrutamento de acordo com o julgamento clínico nunca foi investigada em pacientes submetidos a cirurgia robótica ginecológica, abdominal ou urológica.

Objectivo Os investigadores pretendem comparar a estratégia de ventilação convencional (i.e., com aplicação de PEEP e manobra de recrutamento) com uma ventilação conduzida por pressão transpulmonar avaliada através de um cateter esofágico, em doentes submetidos a cirurgia robótica, no que diz respeito à oxigenação, expressa em termos de relação tensão arterial de oxigênio - fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) (endpoint primário), índices de mecânica respiratória intraoperatória, número de manobras de recrutamento pulmonar, taxa e tipo de complicações perioperatórias até a alta hospitalar (endpoint adicional).

MÉTODOS Pacientes Para este protocolo, após a obtenção do consentimento informado, 26 pacientes serão incluídos no estudo piloto randomizado de intervenção, elegíveis para cirurgia robótica ginecológica, urológica e abdominal no Maggiore Hospital Novara Itália.

1. Os critérios de inclusão serão: idade mínima de 18 anos, ASA I-II.
2. Os critérios de exclusão são: condições pulmonares e cardíacas pré-existentes que possam levar a asa> II, contraindicações ao posicionamento de sonda nasogástrica.

Intervenção Após a indução da anestesia geral, será inserida uma sonda nasogástrica equipada com balão gástrico e esofágico (Nutrivent® - Seda). A sonda nasogástrica será posicionada e o balão esofágico será calibrado de acordo com os achados de Mojoli et al.

Nesta fase, todos os pacientes serão ventilados com volume corrente (VT) de 6-8 ml/kg, em modo volume controlado; PEEP (pressão expiratória final positiva) igual a zero e FiO2 ajustada para obter saturação periférica de oxigênio (SpO2) > ou = a 94% . A frequência respiratória será ajustada para obter valores de tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) entre 35 e 45 mmHg e para garantir um pH fisiológico. No máximo, uma hipercapnia leve e uma acidose leve serão permitidas.

Em todos os pacientes, a artéria radial será canulada para monitorar a pressão arterial intra-arterial contínua como prática usual, após resultados positivos do teste de Allen. A monitorização hemodinâmica invasiva será realizada através da tecnologia MOSTCARETM.

Posteriormente, será aplicado pneumoperitônio aos pacientes, sendo garantida a posição final na mesa cirúrgica. Nesse momento, será aplicada uma manobra de recrutamento, ou seja, o ventilador é ligado em ventilação controlada por pressão, o tempo inspiratório é aumentado para 50%, o gradiente de pico de pressão inspiratória (acima da PEEP) é ajustado em 20 cm H2O e a PEEP é progressivamente aumentada para obter um aumento gradual do pico inspiratório para 30, 35 e 40 cm H2O a cada três respirações. A pressão de recrutamento final de 40 cm H2O é aplicada por seis respirações. após a manobra de recrutamento, o ventilador é alternado para o modo ventilatório anterior. Esta manobra é normalmente utilizada para distender os pulmões e prevenir atelectasia.

Em seguida, os pacientes serão randomizados em dois grupos de acordo com uma lista de randomização gerada por um software dedicado. O clínico, na mesa cirúrgica, abrirá um envelope seqüencialmente numerado, opaco e lacrado para alocar o paciente de acordo com o grupo de randomização. Um pesquisador, não envolvido no cuidado clínico do paciente, manterá a lista de randomização. Os pacientes serão randomizados em:

1. Grupo controle: 13 pacientes ventilados em Volume controlado VT 6-8 ml/kg; PEEP e Fio2 (fração de oxigênio inspirado) definidos para SpO2> ou = a 94%, pressão de platô <28 cm H2O.
2. Grupo caso: 13 pacientes ventilados com volume atual VT 6-8 ml/kg e em qualquer caso com pressão inspiratória transpulmonar (PLinsp) inferior a 20 cmH2O e pressão expiratória transpulmonar (PLexp) - FiO2, de acordo com critérios pré-definidos.

Em ambos os grupos, a freqüência respiratória será ajustada para obter valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg e, em qualquer caso, para garantir um pH fisiológico. Além disso, sempre que o clínico julgar conveniente, será aplicada uma manobra de recrutamento alveolar, conforme descrito anteriormente, a fim de melhorar a relação PaO2 / FiO2.

Critérios de segurança No grupo intervenção em caso de SpO2 < a 94%, serão aplicadas manobras de recrutamento alveolar.

Medições Durante o estudo serão registrados os seguintes parâmetros: gasometria arterial, parâmetros da mecânica respiratória (pressão das vias aéreas, volume corrente, pressão transpulmonar, fluxo, pressão esofágica), pressão de insuflação peritoneal.

Essas medições serão realizadas em:

1) 15 min após a indução da anestesia (ETAPA 1) 2) imediatamente após o posicionamento do paciente e/ou indução do pneumoperitônio (ETAPA 2) 3) imediatamente após a manobra de recrutamento (ETAPA 3) 4) 20 minutos após a aplicação de selecionar a estratégia ventilatória com a randomização (ETAPA 4) 5) após 60 minutos da aplicação da estratégia ventilatória selecionar com a randomização (ETAPA 5) 7) a cada 60 minutos a partir da última etapa (ETAPA 6) 8) ao final da cirurgia após a eliminação do pneumoperitônio e/ou na posição supina (PASSO 7).

9) 1h após a recuperação da anestesia (ETAPA 8). Com o paciente acordado (ou seja, antes e depois da cirurgia), será realizada uma ultrassonografia pulmonar para avaliar o grau de ventilação/atelectasia.

Análise estatística Para este estudo piloto randomizado, foi calculado um tamanho de amostra de 26 pacientes no total, ou seja, 13 pacientes por braço. Para determinar o tamanho da amostra, os investigadores esperavam uma diferença de 80 mmHg entre o valor médio da PaO2/FiO2 dos dois grupos e um desvio padrão de 60 mmHg, com poder de 80% e alfa de 0,05.

As variáveis ​​contínuas serão apresentadas como mediana e interquartil e serão comparadas por meio do teste de Mann Whitney. As variáveis ​​categóricas, dicotômicas ou nominais, serão avaliadas com o teste de Fisher. Uma análise de tendência será realizada dentro de cada grupo ao longo de cada etapa.