Effetti della ventilazione meccanica guidata dalla pressione transpolmonare sullo scambio di gas durante la chirurgia robotica: uno studio pilota (Vetrapo)

INTRODUZIONE La laparoscopia e le tecniche robotiche sono procedure molto diffuse per la chirurgia pelvica ginecologica, urologica e addominale, spesso eseguite in posizione di Trendelenburg. Inoltre, al fine di migliorare le procedure chirurgiche, viene applicato pneumoperitoneo gonfiando anidride carbonica. Tuttavia, è stato dimostrato che l'aumento della pressione addominale in seguito al pneumoperitoneo e la posizione del corpo a testa in giù compromettono la funzione respiratoria durante la procedura, inducendo principalmente la formazione di atelettasia nelle regioni polmonari declive. Di conseguenza, la capacità funzionale residua diminuisce e il rischio di complicanze perioperatorie, come l'ipossiemia, aumenta, in particolare se i pazienti sono obesi. La formazione di atelettasia può peggiorare lo stress e la tensione della struttura alveolare. Lo stress, la tensione e l'atelectrauma danno origine a lesioni polmonari indotte dal ventilatore.

Sebbene il ruolo del danno polmonare indotto dal ventilatore durante l'anestesia generale non sia chiaro, sono state condotte diverse indagini allo scopo di migliorare l'ossigenazione arteriosa e la meccanica respiratoria durante la laparoscopia. È stato dimostrato che una strategia ventilatoria che fornisce una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) riduce lo spostamento craniale del diaframma, aumentando la capacità funzionale residua e diminuendo l'elastanza del sistema respiratorio, principalmente nei soggetti obesi. Inoltre, l'applicazione della manovra di reclutamento seguita dalla successiva applicazione della PEEP ha migliorato l'ossigenazione durante la laparoscopia. Cinella et al. hanno dimostrato che una strategia a polmone aperto, cioè una ventilazione supportata da manovre di reclutamento seguite dalla successiva applicazione di PEEP applicata dopo l'induzione del pneumoperitoneo, aumentava la pressione transpolmonare e portava al reclutamento alveolare e al miglioramento dell'elastanza della parete toracica e dello scambio gassoso. Questi risultati sono in accordo con i risultati di Talmor et al, che valutano l'effetto di una ventilazione meccanica guidata dalla pressione esofagea nei pazienti con danno polmonare acuto.

Tuttavia, un confronto tra una ventilazione meccanica pilotata a pressione esofagea e una strategia convenzionale di ventilazione a bassa marea con aggiunta di PEEP e manovre di reclutamento secondo il giudizio clinico non è mai stato studiato in pazienti sottoposti a chirurgia robotica ginecologica, addominale o urologica.

Obiettivo I ricercatori mirano a confrontare la strategia di ventilazione convenzionale (cioè con applicazione di PEEP e manovra di reclutamento) con una ventilazione guidata dalla pressione transpolmonare valutata attraverso un catetere esofageo, in pazienti sottoposti a chirurgia robotica, rispetto all'ossigenazione, espressa in termini di rapporto tensione arteriosa di ossigeno - frazione di ossigeno inspirato (PaO2/FiO2) (endpoint primario), indici di meccanica respiratoria intraoperatoria, numero di manovre di reclutamento polmonare, tasso e tipo di complicanze perioperatorie fino alla dimissione dall'ospedale (endpoint aggiuntivo).

METODI Pazienti Per questo protocollo, dopo aver ottenuto il consenso informato, 26 pazienti saranno arruolati nello studio interventistico randomizzato pilota, eleggibili per chirurgia robotica ginecologica, urologica e addominale presso l'Ospedale Maggiore di Novara Italia.

1. I criteri di inclusione saranno: età minima 18 anni, ASA I-II.
2. I criteri di esclusione sono: condizioni polmonari e cardiache preesistenti che possono portare ad asa> II, controindicazioni al posizionamento di un sondino naso-gastrico.

Intervento Dopo l'induzione dell'anestesia generale, verrà inserito un sondino naso-gastrico dotato di palloncino gastrico ed esofageo (Nutrivent® - Seda). Il sondino nasogastrico sarà posizionato e il palloncino esofageo sarà calibrato secondo i risultati di Mojoli et al.

In questa fase, a tutti i pazienti verrà ventilato un volume corrente (VT) di 6-8 ml/kg, in modalità a volume controllato; PEEP (pressione positiva di fine espirazione) pari a zero e FiO2 impostata per ottenere una saturazione periferica di ossigeno (SpO2) > o = al 94%. La frequenza respiratoria sarà impostata per ottenere valori di tensione arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) compresi tra 35 e 45 mmHg e per garantire un pH fisiologico. Al massimo sarà ammessa sia una lieve ipercapnia che una lieve acidosi.

In tutti i pazienti verrà incannulata l'arteria radiale per monitorare la pressione sanguigna intra-arteriosa continua come di consueto, dopo che il test di Allen risulta positivo. Il monitoraggio emodinamico invasivo sarà effettuato mediante tecnologia MOSTCARETM.

Successivamente, ai pazienti verrà applicato pneumoperitoneo e sarà garantita la posizione finale sul tavolo operatorio. A questo punto, verrà applicata una manovra di reclutamento, ovvero il ventilatore viene commutato alla ventilazione a pressione controllata, il tempo inspiratorio viene aumentato al 50%, il gradiente di pressione inspiratoria di picco (sopra la PEEP) viene impostato a 20 cm H2O e la PEEP viene progressivamente aumentato per ottenere un aumento graduale del picco inspiratorio a 30, 35 e 40 cm H2O ogni tre atti respiratori. La pressione di reclutamento finale di 40 cm H2O viene applicata per sei respiri. dopo la manovra di reclutamento, il ventilatore passa alla modalità di ventilazione precedente. Questa manovra viene normalmente utilizzata per distendere i polmoni e prevenire l'atelettasia.

Quindi, i pazienti saranno randomizzati in due gruppi secondo un elenco di randomizzazione generato da un software dedicato. Il medico, al tavolo operatorio, aprirà una busta numerata in sequenza, opaca e sigillata per assegnare il paziente in base al gruppo di randomizzazione. Un ricercatore, non coinvolto nella cura clinica del paziente, conserverà l'elenco di randomizzazione. I pazienti saranno randomizzati in:

1. Gruppo di controllo: 13 pazienti ventilati in VT Volume controllato 6-8 ml/kg; PEEP e Fio2 (frazione di ossigeno inspirato) impostati per SpO2> o = al 94%, pressione di plateau <28 cm H2O.
2. Gruppo di casi: 13 pazienti ventilati con volume attuale VT 6-8 ml/kg e comunque con pressione inspiratoria transpolmonare (PLinsp) inferiore a 20 cmH2O e pressione espiratoria transpolmonare (PLexp) - FiO2, secondo criteri predefiniti.

In entrambi i gruppi la frequenza respiratoria sarà impostata per ottenere valori di PaCO2 compresi tra 35 e 45 mmHg e comunque per garantire un pH fisiologico. Inoltre, qualora il clinico lo riterrà opportuno, verrà applicata una manovra di reclutamento alveolare, come precedentemente descritto, al fine di migliorare il rapporto PaO2/FiO2.

Criteri di sicurezza Nel gruppo di intervento in caso di SpO2 < al 94%, verranno applicate le manovre di reclutamento alveolare.

Misurazioni Durante lo studio verranno registrati i seguenti parametri: emogasanalisi, parametri di meccanica respiratoria (pressione delle vie aeree, volume corrente, pressione transpolmonare, flusso, pressione esofagea), pressione di insufflazione peritoneale.

Queste misurazioni saranno eseguite a:

1) 15 min dopo l'induzione dell'anestesia (STEP 1) 2) immediatamente dopo il posizionamento del paziente e/o l'induzione del pneumoperitoneo (STEP 2) 3) immediatamente dopo la manovra di reclutamento (STEP 3) 4) 20 minuti dopo l'applicazione di la strategia ventilatoria selezionare con la randomizzazione (STEP 4) 5) dopo 60 minuti dall'applicazione della strategia ventilatoria selezionare con la randomizzazione (STEP 5) 7) ogni 60 minuti dall'ultimo passaggio (STEP 6) 8) alla fine del intervento chirurgico dopo l'eliminazione del pneumoperitoneo e/o in posizione supina (STEP 7).

9) 1 ora dopo il recupero dall'anestesia (PASSO 8). A paziente sveglio (cioè prima e dopo l'intervento chirurgico), verrà eseguita un'ecografia polmonare per valutare il grado di ventilazione/atelettasia.

Analisi statistica Per questo studio pilota randomizzato, è stata calcolata una dimensione del campione di 26 pazienti in totale, ovvero 13 pazienti per braccio. Per determinare la dimensione del campione, i ricercatori si aspettavano una differenza di 80 mmHg tra il valore medio di PaO2/FiO2 dei due gruppi e una deviazione standard di 60 mmHg, con una potenza dell'80% e un alfa di 0,05.

Le variabili continue saranno presentate come mediana e interquartile e saranno confrontate utilizzando il test di Mann Whitney. Le variabili categoriali, siano esse dicotomiche o nominali, saranno valutate con un test di Fisher. Un'analisi delle tendenze sarà effettuata all'interno di ciascun gruppo nel corso di ciascuna fase.