Wpływ wentylacji mechanicznej sterowanej ciśnieniem przezpłucnym na wymianę gazową podczas operacji z użyciem robota: badanie pilotażowe (Vetrapo)

WPROWADZENIE Laparoskopia i techniki robotyczne są szeroko rozpowszechnionymi zabiegami w ginekologii miednicy, urologii i chirurgii jamy brzusznej, często wykonywanymi w pozycji Trendelenburga. Ponadto w celu usprawnienia zabiegów chirurgicznych stosuje się odmę otrzewnową poprzez nadmuchanie dwutlenkiem węgla. Jednak wykazano, że wzrost ciśnienia w jamie brzusznej po odmie otrzewnowej i ułożenie głowy w dół upośledzają funkcje oddechowe podczas zabiegu, powodując głównie powstawanie niedodmy w zapadniętych obszarach płuc. W konsekwencji zmniejsza się funkcjonalna pojemność zalegająca i wzrasta ryzyko powikłań okołooperacyjnych, takich jak hipoksemia, zwłaszcza u pacjentów otyłych. Powstanie niedodmy może pogorszyć stres i nadwyrężenie struktury pęcherzyków płucnych. Stres, napięcie i niedodma powodują uszkodzenie płuc wywołane respiratorem.

Chociaż rola uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem podczas znieczulenia ogólnego jest niejasna, przeprowadzono kilka badań w celu poprawy utlenowania krwi tętniczej i mechaniki oddychania podczas laparoskopii. Wykazano, że strategia respiratora zapewniająca dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) zmniejsza przesunięcie czaszkowe przepony, zwiększając funkcjonalną pojemność zalegającą i zmniejszając elastyczność układu oddechowego, głównie u osób otyłych. Ponadto zastosowanie manewru rekrutacji, a następnie zastosowanie PEEP poprawiło utlenowanie podczas laparoskopii. Cinnella i in. wykazali, że strategia otwartego płuca, czyli wentylacja wspomagana manewrami rekrutacyjnymi, a następnie zastosowanie PEEP po indukcji odmy otrzewnowej, zwiększa ciśnienie przezpłucne i prowadzi do rekrutacji pęcherzyków płucnych oraz poprawy elastyczności ściany klatki piersiowej i wymiany gazowej. Wyniki te są zgodne z ustaleniami Talmora i wsp. oceniającymi wpływ mechanicznej wentylacji kierowanej przez ciśnienie w przełyku u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc.

Jednak porównanie między mechaniczną wentylacją sterowaną ciśnieniem w przełyku a konwencjonalną strategią respiratora z niskimi oddechami z dodatkiem PEEP i manewrów rekrutacyjnych zgodnie z oceną kliniczną nigdy nie było badane u pacjentek poddawanych zrobotyzowanym zabiegom ginekologicznym, brzusznym lub urologicznym.

Cel Celem badaczy jest porównanie konwencjonalnej strategii wentylacji (tj. z zastosowaniem PEEP i manewru rekrutacyjnego) z wentylacją napędzaną ciśnieniem przezpłucnym ocenianym przez cewnik przełykowy u pacjentów poddawanych zabiegom z użyciem robota, pod kątem utlenowania, wyrażonego jako stosunek prężności tlenu tętniczego do frakcji tlenu wdechowego (PaO2/FiO2) (pierwszorzędowy punkt końcowy), śródoperacyjne wskaźniki mechaniki oddychania, liczba manewrów rekrutacji płuc, częstość i rodzaj powikłań okołooperacyjnych do czasu wypisu ze szpitala (dodatkowy punkt końcowy).

METODY Pacjenci W ramach tego protokołu, po uzyskaniu świadomej zgody, 26 pacjentek zostanie włączonych do pilotażowego randomizowanego badania interwencyjnego, kwalifikującego się do robotycznej operacji ginekologicznej, urologicznej i chirurgii jamy brzusznej w Maggiore Hospital Novara we Włoszech.

1. Kryteriami włączenia będą: minimalny wiek 18 lat, ASA I-II.
2. Kryteriami wykluczającymi są: istniejące wcześniej choroby płuc i serca mogące prowadzić do asa>II, przeciwwskazania do założenia sondy nosowo-żołądkowej.

Interwencja Po indukcji znieczulenia ogólnego zakładana jest sonda nosowo-żołądkowa wyposażona w balon żołądkowo-przełykowy (Nutrivent® - Seda). Zgłębnik nosowo-żołądkowy zostanie umieszczony, a balon przełykowy zostanie skalibrowany zgodnie z ustaleniami Mojoli i in.

W tej fazie wszyscy pacjenci będą wentylowani objętością oddechową (VT) 6-8 ml/kg w trybie kontrolowanej objętości; PEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe) równe zero i FiO2 ustawione tak, aby uzyskać obwodowe nasycenie tlenem (SpO2) > lub = do 94%. Częstość oddechów zostanie ustawiona tak, aby uzyskać ciśnienie tętniczego dwutlenku węgla (PaCO2) w zakresie od 35 do 45 mmHg i zapewnić fizjologiczne pH. Co najwyżej dopuszczalna będzie zarówno łagodna hiperkapnia, jak i łagodna kwasica.

U wszystkich pacjentów tętnica promieniowa będzie kaniulowana w celu ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi zgodnie ze zwykłą praktyką, po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu Allena. Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne będzie wykonywane przy użyciu technologii MOSTCARETM.

Następnie pacjentom zostanie zaaplikowana odma otrzewnowa i zagwarantowana zostanie ostateczna pozycja na stole operacyjnym. W tym momencie zostanie zastosowany manewr rekrutacji, tj. respirator zostanie przełączony na wentylację kontrolowaną ciśnieniem, czas wdechu zostanie zwiększony do 50%, szczytowy gradient ciśnienia wdechowego (powyżej PEEP) zostanie ustawiony na 20 cm H2O, a PEEP będzie stopniowo zwiększane, aby uzyskać stopniowe zwiększanie piku wdechowego do 30, 35 i 40 cm H2O co trzy oddechy. Końcowe ciśnienie rekrutacji 40 cm H2O stosuje się przez sześć oddechów. po wezwaniu manewru respirator zostaje przełączony na poprzedni tryb wentylacji. Manewr ten jest zwykle używany do rozszerzania płuc i zapobiegania niedodmie.

Następnie pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy zgodnie z listą randomizacyjną wygenerowaną przez dedykowane oprogramowanie. Klinicysta przy stole chirurgicznym otworzy kolejno ponumerowaną, nieprzezroczystą, zapieczętowaną kopertę w celu przydzielenia pacjenta zgodnie z grupą randomizacyjną. Badacz niezaangażowany w opiekę kliniczną nad pacjentem będzie prowadził listę randomizacyjną. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do:

1. Grupa kontrolna: 13 wentylowanych pacjentów w VT kontrolowanym objętościowo 6-8 ml/kg; PEEP i Fio2 (frakcja wdychanego tlenu) ustawione dla SpO2> lub = do 94%, ciśnienie plateau <28 cm H2O.
2. Grupa przypadków: 13 wentylowanych pacjentów z aktualną objętością VT 6-8 ml/kg iw każdym przypadku z przezpłucnym ciśnieniem wdechowym (PLinsp) mniejszym niż 20 cmH2O i przezpłucnym ciśnieniem wydechowym (PLexp) - FiO2, zgodnie z ustalonymi wcześniej kryteriami.

W obu grupach częstość oddechów zostanie ustawiona tak, aby uzyskać wartości PaCO2 między 35 a 45 mmHg iw każdym przypadku zapewnić fizjologiczne pH. Ponadto, jeśli klinicysta uzna to za stosowne, zostanie zastosowany manewr rekrutacji pęcherzyków płucnych, zgodnie z wcześniejszym opisem, w celu poprawy stosunku PaO2 / FiO2.

Kryteria bezpieczeństwa W grupie interwencyjnej w przypadku SpO2< do 94% zastosowane zostaną manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych.

Pomiary Podczas badania rejestrowane będą następujące parametry: gazometria krwi tętniczej, parametry mechaniki oddechowej (ciśnienie w drogach oddechowych, objętość oddechowa, ciśnienie przezpłucne, przepływ, ciśnienie w przełyku), ciśnienie wdechowe w otrzewnej.

Pomiary te zostaną wykonane w:

1) 15 min po indukcji znieczulenia (KROK 1) 2) bezpośrednio po ułożeniu pacjenta i/lub indukcji odmy otrzewnowej (KROK 2) 3) bezpośrednio po manewrze rekrutacji (KROK 3) 4) 20 minut po zastosowaniu wybór strategii wentylacji z randomizacją (KROK 4) 5) po 60 minutach od zastosowania strategii wentylacji wybór z randomizacją (KROK 5) 7) co 60 minut od ostatniego kroku (KROK 6) 8) na koniec operacja po usunięciu odmy otrzewnowej i/lub w pozycji leżącej (KROK 7).

9) 1h po wybudzeniu ze znieczulenia (KROK 8). Gdy pacjent nie śpi (tj. przed i po zabiegu) zostanie wykonane USG płuc w celu oceny stopnia wentylacji/niedodmy.

Analiza statystyczna W tym pilotażowym badaniu z randomizacją obliczono wielkość próby obejmującej łącznie 26 pacjentów, tj. 13 pacjentów na ramię. Aby określić wielkość próby, badacze oczekiwali różnicy 80 mmHg między średnią wartością PaO2/FiO2 z dwóch grup i odchylenia standardowego 60 mmHg, z mocą 80% i alfa 0,05.

Zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako mediana i międzykwartyle i zostaną porównane za pomocą testu Manna Whitneya. Zmienne kategorialne, dychotomiczne lub nominalne, zostaną ocenione za pomocą testu Fishera. Analiza trendów zostanie przeprowadzona w każdej grupie na każdym etapie.