Účinky mechanické ventilace řízené transpulmonárním tlakem na výměnu plynů během robotické chirurgie: pilotní studie (Vetrapo)

ÚVOD Laparoskopie a robotické techniky jsou rozšířenými výkony pro pánevní gynekologické, urologické a břišní operace často prováděné v Trendelenburgově poloze. Kromě toho se za účelem zlepšení chirurgických postupů aplikuje pneumoperitoneum nafukováním oxidu uhličitého. Bylo však prokázáno, že zvýšení břišního tlaku po pneumoperitoneu a poloha hlavy dolů narušují dýchací funkce během procedury, zejména indukují tvorbu atelektázy v pokleslých plicních oblastech. V důsledku toho se snižuje funkční reziduální kapacita a stoupá riziko perioperačních komplikací, jako je hypoxémie, zejména u pacientů s obezitou. Tvorba atelektázy může zhoršit napětí a napětí alveolární struktury. Stres, napětí a ateletrauma vedou k poškození plic způsobenému ventilátorem.

Ačkoli role plicního poranění vyvolaného ventilátorem během celkové anestezie není jasná, bylo provedeno několik výzkumů s cílem zlepšit arteriální oxygenaci a respirační mechaniku během laparoskopie. Bylo prokázáno, že strategie ventilátoru poskytující pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) snižuje kraniální posun bránice, zvyšuje funkční reziduální kapacitu a snižuje elastanci dýchacího systému, zejména u obézních subjektů. Kromě toho aplikace náborového manévru následovaná následnou aplikací PEEP zlepšila oxygenaci během laparoskopie. Cinnella a kol. prokázali, že strategie otevřených plic, tj. ventilace podporovaná náborovými manévry s následnou aplikací PEEP aplikovaného po indukci pneumoperitonea, zvýšila transpulmonální tlak a vedla k alveolárnímu náboru a zlepšení elastance hrudní stěny a výměně plynů. Tyto výsledky jsou v souladu s nálezem Talmora et al., který hodnotí účinek mechanické ventilace řízené tlakem v jícnu u pacientů s akutním poškozením plic.

Srovnání mezi esofageální tlakovou pilotovanou mechanickou ventilací a konvenční strategií nízkodechového ventilátoru s doplněním PEEP a náborovými manévry podle klinického úsudku nebylo nikdy zkoumáno u pacientů podstupujících robotickou gynekologickou, břišní nebo urologickou operaci.

Cíl Výzkumníci si kladou za cíl porovnat konvenční ventilační strategii (tj. s aplikací PEEP a náborovým manévrem) s ventilací řízenou transpulmonálním tlakem hodnoceným přes jícnový katétr u pacientů podstupujících robotickou operaci s ohledem na oxygenaci, vyjádřenou jako arteriální tlak kyslíku - poměr inspirované frakce kyslíku (PaO2/FiO2) (primární cíl), indexy peroperační respirační mechaniky, počet manévrů náboru plic, četnost a typ perioperačních komplikací až do propuštění z nemocnice (další cílový bod).

METODY Pacienti Pro tento protokol bude po získání informovaného souhlasu zařazeno 26 pacientů do pilotní randomizované intervenční studie, vhodných pro robotickou gynekologickou, urologickou a břišní chirurgii v Maggiore Hospital Novara Itálie.

1. Kritéria pro zařazení budou: minimální věk 18 let, ASA I-II.
2. Vylučovací kritéria jsou: již existující plicní a srdeční stavy, které mohou vést k asa> II, kontraindikace umístění nasogastrické sondy.

Intervence Po navození celkové anestezie bude zavedena nasogastrická sonda vybavená žaludečním a jícnovým balónkem (Nutrivent® - Seda). Nazogastrická sonda bude umístěna a jícnový balónek bude kalibrován podle zjištění Mojoliho et al.

V této fázi budou všichni pacienti ventilováni dechovým objemem (VT) 6-8 ml/kg, v objemově řízeném režimu; PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) rovný nule a FiO2 nastavená tak, aby se dosáhlo periferní saturace kyslíkem (SpO2) > nebo = na 94 %. Dechová frekvence bude nastavena tak, aby se získaly hodnoty arteriálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2) mezi 35 a 45 mmHg a aby bylo zajištěno fyziologické pH. Maximálně bude povolena jak mírná hyperkapnie, tak mírná acidóza.

U všech pacientů bude po pozitivním Allenově testu zavedena kanyla do radiální tepny, aby se monitoroval kontinuální intraarteriální krevní tlak jako obvyklá praxe. Invazivní hemodynamický monitoring bude prováděn technologií MOSTCARETM.

Následně bude pacientům aplikováno pneumoperitoneum a bude zaručena konečná poloha na operačním stole. V tomto okamžiku bude aplikován náborový manévr, tj. ventilátor se přepne na tlakově řízenou ventilaci, doba inspirace se zvýší na 50 %, gradient špičkového inspiračního tlaku (nad PEEP) se nastaví na 20 cm H2O a PEEP se progresivně zvýší. zvýšena, aby se dosáhlo postupného zvyšování maximální inspirace na 30, 35 a 40 cm H2O každé tři nádechy. Konečný náborový tlak 40 cm H2O se aplikuje na šest dechů. po náborovém manévru se ventilátor přepne do předchozího ventilačního režimu. Tento manévr se běžně používá k roztažení plic a prevenci atelektázy.

Poté budou pacienti randomizováni do dvou skupin podle randomizačního seznamu vygenerovaného speciálním softwarem. Lékař u chirurgického stolu otevře postupně očíslovanou, neprůhlednou, zapečetěnou obálku, aby přiřadil pacienta podle randomizační skupiny. Randomizační seznam bude vést výzkumný pracovník, který se nepodílí na klinické péči o pacienta. Pacienti budou randomizováni do:

1. Kontrolní skupina: 13 ventilovaných pacientů s objemově řízenou VT 6-8 ml / kg; PEEP a Fio2 (frakce vdechovaného kyslíku) nastaveny na SpO2> nebo = na 94 %, tlak plató <28 cm H2O.
2. Případová skupina: 13 ventilovaných pacientů s aktuálním objemem VT 6-8 ml / kg a v každém případě s transpulmonálním inspiračním tlakem (PLinsp) nižším než 20 cmH2O a transpulmonálním exspiračním tlakem (PLexp) - FiO2, podle předem definovaných kritérií.

V obou skupinách bude dechová frekvence nastavena tak, aby byly získány hodnoty PaCO2 mezi 35 a 45 mmHg a v každém případě bylo zajištěno fyziologické pH. Kromě toho, kdykoli to lékař bude považovat za vhodné, použije se alveolární náborový manévr, jak bylo popsáno dříve, za účelem zlepšení vztahu PaO2 / FiO2.

Bezpečnostní kritéria V intervenční skupině budou v případě SpO2< do 94 % použity alveolární náborové manévry.

Měření Během studie budou zaznamenávány následující parametry: arteriální krevní plyn, respirační mechanické parametry (tlak v dýchacích cestách, dechový objem, transpulmonální tlak, průtok, esofageální tlak), peritoneální insuflační tlak.

Tato měření budou provedena v:

1) 15 min po navození anestezie (KROK 1) 2) ihned po polohování pacienta a/nebo indukci pneumoperitonea (KROK 2) 3) ihned po náborovém manévru (KROK 3) 4) 20 minut po aplikaci ventilační strategii vyberte randomizací (KROK 4) 5) po 60 minutách od aplikace ventilační strategie vyberte randomizací (KROK 5) 7) každých 60 minut od posledního kroku (KROK 6) 8) na konci operace po odstranění pneumoperitonea a/nebo v poloze na zádech (KROK 7).

9) 1 hodinu po probuzení z anestezie (KROK 8). Když se pacient probudí (tj. před a po operaci), provede se ultrazvuk plic, aby se vyhodnotil stupeň ventilace / atelektázy.

Statistická analýza Pro tuto pilotní randomizovanou studii byla vypočtena velikost vzorku 26 pacientů celkem, tj. 13 pacientů na rameno. Pro stanovení velikosti vzorku vyšetřovatelé očekávali rozdíl 80 mmHg mezi střední hodnotou PaO2/FiO2 obou skupin a směrodatnou odchylkou 60 mmHg se sílou 80 % a alfa 0,05.

Spojité proměnné budou prezentovány jako medián a interkvartil a budou porovnány pomocí Mann Whitneyho testu. Kategorické proměnné, ať už dichotomické nebo nominální, budou hodnoceny Fisherovým testem. V rámci každé skupiny bude v průběhu každého kroku provedena analýza trendu.