Effets de la ventilation mécanique guidée par la pression transpulmonaire sur les échanges gazeux pendant la chirurgie robotique : une étude pilote (Vetrapo)

INTRODUCTION La laparoscopie et les techniques robotiques sont des procédures largement répandues pour la chirurgie pelvienne gynécologique, urologique et abdominale souvent réalisées en position de Trendelenburg. De plus, afin d'améliorer les procédures chirurgicales, le pneumopéritoine est appliqué en gonflant du dioxyde de carbone. Cependant, il a été démontré que l'augmentation de la pression abdominale après un pneumopéritoine et la position du corps tête en bas altèrent la fonction respiratoire pendant la procédure, induisant principalement la formation d'atélectasies dans les régions pulmonaires déclives. Par conséquent, la capacité résiduelle fonctionnelle diminue et le risque de complications périopératoires, telles que l'hypoxémie, augmente, en particulier si les patients sont obèses. La formation d'atélectasie peut aggraver le stress et la tension de la structure alvéolaire. Le stress, la tension et les atélectraumatismes provoquent des lésions pulmonaires induites par la ventilation.

Bien que le rôle des lésions pulmonaires induites par la ventilation pendant l'anesthésie générale ne soit pas clair, plusieurs recherches ont été menées dans le but d'améliorer l'oxygénation artérielle et la mécanique respiratoire pendant la laparoscopie. Il a été démontré qu'une stratégie de ventilation fournissant une pression positive en fin d'expiration (PEP) réduisait le déplacement crânien du diaphragme, augmentant la capacité résiduelle fonctionnelle et diminuant l'élastance du système respiratoire, principalement chez les sujets obèses. De plus, l'application de la manœuvre de recrutement suivie de l'application ultérieure de la PEP a amélioré l'oxygénation pendant la laparoscopie. Cinella et al. ont démontré qu'une stratégie à poumon ouvert, c'est-à-dire une ventilation soutenue par des manœuvres de recrutement suivies de l'application ultérieure de PEP appliquée après l'induction d'un pneumopéritoine, augmentait la pression transpulmonaire et entraînait un recrutement alvéolaire et une amélioration de l'élastance de la paroi thoracique et des échanges gazeux. Ces résultats sont conformes aux découvertes de Talmor et al, évaluant l'effet d'une ventilation mécanique guidée par la pression œsophagienne chez les patients atteints de lésions pulmonaires aiguës.

Cependant, une comparaison entre une ventilation mécanique pilotée par pression œsophagienne et une stratégie conventionnelle de ventilateur à marée basse avec complément de PEP et manœuvres de recrutement selon le jugement clinique n'a jamais été étudiée chez les patients subissant une chirurgie robotique gynécologique, abdominale ou urologique.

Objectif Les chercheurs ont pour objectif de comparer la stratégie de ventilation conventionnelle (c'est-à-dire avec application de la PEP et manœuvre de recrutement) à une ventilation pilotée par la pression transpulmonaire évaluée par un cathéter œsophagien, chez les patients subissant une chirurgie robotique, en ce qui concerne l'oxygénation, exprimée en termes de tension artérielle en oxygène - rapport fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) (critère principal), index de mécanique respiratoire peropératoire, nombre de manœuvres de recrutement pulmonaire, taux et type de complications périopératoires jusqu'à la sortie de l'hôpital (critère complémentaire).

MÉTHODES Patients Pour ce protocole, après l'obtention du consentement éclairé, 26 patients seront inscrits dans l'étude interventionnelle randomisée pilote, éligibles à la chirurgie robotique gynécologique, urologique et abdominale à l'hôpital Maggiore Novara Italie.

1. Les critères d'inclusion seront : âge minimum 18 ans, ASA I-II.
2. Les critères d'exclusion sont : affections pulmonaires et cardiaques préexistantes pouvant conduire à un asa > II, contre-indications au positionnement d'une sonde naso-gastrique.

Intervention Après l'induction de l'anesthésie générale, une sonde naso-gastrique équipée d'un ballon gastrique et œsophagien sera insérée (Nutrivent® - Seda). La sonde nasogastrique sera positionnée et le ballonnet œsophagien sera calibré selon les découvertes de Mojoli et al.

Dans cette phase, tous les patients seront ventilés à un volume courant (VT) de 6-8 ml/kg, en mode volume contrôlé ; PEP (pression positive en fin d'expiration) égale à zéro et FiO2 réglée pour obtenir une saturation périphérique en oxygène (SpO2) > ou = à 94 % . La fréquence respiratoire sera réglée pour obtenir des valeurs de tension artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) comprises entre 35 et 45 mmHg et pour assurer un pH physiologique. Tout au plus, une légère hypercapnie et une légère acidose seront autorisées.

Chez tous les patients, l'artère radiale sera canulée pour surveiller la pression artérielle intra-artérielle continue comme la pratique habituelle, après des résultats positifs au test d'Allen. Le monitoring hémodynamique invasif sera réalisé grâce à la technologie MOSTCARETM.

Par la suite, un pneumopéritoine sera appliqué aux patients et la position finale sur la table chirurgicale sera garantie. À ce stade, une manœuvre de recrutement sera appliquée, c'est-à-dire que le ventilateur est commuté sur la ventilation à pression contrôlée, le temps inspiratoire est augmenté à 50 %, le gradient de pression inspiratoire de pointe (au-dessus de la PEP) est réglé à 20 cm H2O et la PEP est progressivement augmentée pour obtenir une augmentation progressive du pic inspiratoire à 30, 35 et 40 cm H2O toutes les trois respirations. La pression de recrutement finale de 40 cm H2O est appliquée pendant six respirations. après la manœuvre de recrutement, le ventilateur passe au mode de ventilation précédent. Cette manœuvre est normalement utilisée pour distendre les poumons et prévenir l'atélectasie.

Ensuite, les patients seront randomisés en deux groupes selon une liste de randomisation générée par un logiciel dédié. Le clinicien, à la table d'opération, ouvrira une enveloppe scellée, opaque et numérotée séquentiellement pour répartir le patient en fonction du groupe de randomisation. Un chercheur, non impliqué dans la prise en charge clinique du patient, conservera la liste de randomisation. Les patients seront randomisés dans :

1. Groupe contrôle : 13 patients ventilés en Volume contrôlé VT 6-8 ml/kg ; PEP et Fio2 (fraction d'oxygène inspiré) réglés pour SpO2> ou = à 94 %, pression de plateau <28 cm H2O.
2. Groupe de cas : 13 patients ventilés avec un volume actuel VT 6-8 ml/kg et dans tous les cas avec une pression inspiratoire transpulmonaire (PLinsp) inférieure à 20 cmH2O et une pression expiratoire transpulmonaire (PLexp) - FiO2, selon des critères prédéfinis.

Dans les deux groupes, la fréquence respiratoire sera réglée pour obtenir des valeurs de PaCO2 comprises entre 35 et 45 mmHg et dans tous les cas pour assurer un pH physiologique. De plus, chaque fois que le clinicien le jugera opportun, une manœuvre de recrutement alvéolaire sera appliquée, comme décrit précédemment, afin d'améliorer le rapport PaO2 / FiO2.

Critères de sécurité Dans le groupe d'intervention en cas de SpO2< à 94%, des manœuvres de recrutement alvéolaire seront appliquées.

Mesures Au cours de l'étude, les paramètres suivants seront enregistrés : gaz du sang artériel, paramètres de mécanique respiratoire (pression des voies respiratoires, volume courant, pression transpulmonaire, débit, pression œsophagienne), pression d'insufflation péritonéale.

Ces mesures seront effectuées à :

1) 15 min après l'induction de l'anesthésie (ÉTAPE 1) 2) immédiatement après le positionnement du patient et/ou l'induction du pneumopéritoine (ÉTAPE 2) 3) immédiatement après la manœuvre de recrutement (ÉTAPE 3) 4) 20 minutes après l'application de la stratégie ventilatoire sélectionner avec la randomisation (ETAPE 4) 5) après 60 minutes à partir de l'application de la stratégie ventilatoire sélectionner avec la randomisation (ETAPE 5) 7) toutes les 60 minutes à partir de la dernière étape (ETAPE 6) 8) à la fin de chirurgie après élimination du pneumo-péritoine et/ou en décubitus dorsal (ETAPE 7).

9) 1h après la sortie de l'anesthésie (ÉTAPE 8). Le patient étant éveillé (c'est-à-dire avant et après l'intervention chirurgicale), une échographie pulmonaire sera réalisée pour évaluer le degré de ventilation/atélectasie.

Analyse statistique Pour cette étude pilote randomisée, a été calculée une taille d'échantillon de 26 patients au total soit 13 patients par bras. Pour déterminer la taille de l'échantillon, les enquêteurs s'attendaient à une différence de 80 mmHg entre la valeur moyenne de PaO2/FiO2 des deux groupes et un écart type de 60 mmHg, avec une puissance de 80 % et un alpha de 0,05.

Les variables continues seront présentées sous forme de médiane et d'interquartile et seront comparées à l'aide du test de Mann Whitney. Les variables catégorielles, qu'elles soient dichotomiques ou nominales, seront évaluées avec un test de Fisher. Une analyse des tendances sera effectuée au sein de chaque groupe au cours de chaque étape.