Effekter av mekanisk ventilasjon ledet av transpulmonært trykk på gassutveksling under robotkirurgi: en pilotstudie (Vetrapo)

INNLEDNING Laparoskopi og robotteknikker er utbredte prosedyrer for gynekologisk, urologisk og abdominal bekkenkirurgi ofte utført i Trendelenburg-posisjon. Videre, for å forbedre kirurgiske prosedyrer, påføres pneumoperitoneum ved å blåse opp karbondioksid. Økningen i abdominalt trykk etter pneumoperitoneum og kroppsposisjonen med hodet ned har imidlertid vist seg å svekke åndedrettsfunksjonen under prosedyren, hovedsakelig indusert atelektasedannelse i de declive lungeregionene. Følgelig reduseres funksjonell restkapasitet og risikoen for perioperative komplikasjoner, som hypoksemi, øker, spesielt hvis pasienter er overvektige. Dannelse av atelektase kan forverre stress og belastning av den alveolære strukturen. Stress, belastning og atelektrauma gir opphav til respiratorindusert lungeskade.

Selv om rollen til respiratorindusert lungeskade under generell anestesi er uklar, har flere undersøkelser blitt utført med det formål å forbedre arteriell oksygenering og respirasjonsmekanikk under laparoskopi. En respiratorstrategi som gir positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) har vist seg å redusere diafragma-kranialforskyvningen, øke funksjonell restkapasitet og redusere respirasjonssystemets elastanse, hovedsakelig hos overvektige personer. Videre forbedret anvendelsen av rekrutteringsmanøver etterfulgt av den påfølgende bruken av PEEP oksygenering under laparoskopi. Cinnella et al. demonstrerte at en åpen lungestrategi, dvs. en ventilasjon støttet av rekrutteringsmanøvrer etterfulgt av påfølgende påføring av PEEP påført etter pneumoperitoneum-induksjon, økte transpulmonalt trykk og førte til alveolær rekruttering og forbedring av elastansen i brystveggen og gassutveksling. Disse resultatene er i samsvar med funn av Talmor et al, som evaluerer effekten av en mekanisk ventilasjon styrt av esophageal press hos pasienter med akutte lungeskade.

Imidlertid har en sammenligning mellom en esophageal trykkstyrt mekanisk ventilasjon og en konvensjonell lavtidevannsventilatorstrategi med tillegg av PEEP og rekrutteringsmanøvrer i henhold til klinisk vurdering aldri blitt undersøkt hos pasienter som gjennomgår gynekologisk robotkirurgi, abdominal eller urologisk kirurgi.

Mål Etterforskerne tar sikte på å sammenligne den konvensjonelle ventilasjonsstrategien (dvs. med anvendelse av PEEP og rekrutteringsmanøver) med en ventilasjon drevet av transpulmonalt trykk vurdert gjennom et esophagealt kateter, hos pasienter som gjennomgår robotkirurgi, med hensyn til oksygenering, uttrykt mht. arteriell oksygenspenning - inspirert oksygenfraksjonsforhold (PaO2/FiO2) (primært endepunkt), intraoperative respirasjonsmekaniske indekser, antall rekrutteringsmanøvrer for lunger, hastighet og type perioperative komplikasjoner frem til sykehusutskrivning (tilleggsendepunkt).

METODER Pasienter For denne protokollen, etter at informert samtykke er innhentet, vil 26 pasienter bli registrert i den randomiserte pilotstudien, kvalifisert for robotgynekologisk, urologisk og abdominal kirurgi ved Maggiore Hospital Novara Italia.

1. Inklusjonskriteriene vil være: minimumsalder 18 år, ASA I-II.
2. Eksklusjonskriteriene er: eksisterende lunge- og hjertetilstander som kan føre til asa> II, kontraindikasjoner for plassering av en naso-gastrisk sonde.

Intervensjon Etter induksjon av generell anestesi vil en naso-gastrisk sonde utstyrt med gastrisk og esophageal ballong settes inn (Nutrivent® - Seda). Den nasogastriske sonden vil bli posisjonert og esophageal ballongen vil bli kalibrert i henhold til funnene av Mojoli et al.

I denne fasen vil alle pasienter bli ventilert et tidalvolum (VT) på 6-8 ml / kg, i en volumkontrollert modus; PEEP (positivt endeekspirasjonstrykk) lik null og FiO2 satt for å oppnå perifer oksygenmetning (SpO2) > eller = til 94 %. Respirasjonsfrekvensen vil bli satt til å oppnå arterielle karbondioksidspenningsverdier (PaCO2) mellom 35 og 45 mmHg og for å sikre en fysiologisk pH. På det meste vil både mild hyperkapni og mild acidose tillates.

Hos alle pasientene vil radialarterie bli kanylert for å overvåke kontinuerlig intraarterielt blodtrykk som vanlig praksis, etter at Allen-testresultatene er positive. Den invasive hemodynamiske overvåkingen vil bli utført gjennom MOSTCARETM-teknologi.

Deretter vil pneumoperitoneum påføres pasientene, og den endelige plasseringen på operasjonsbordet vil være garantert. På dette tidspunktet vil en rekrutteringsmanøver bli brukt, det vil si at ventilatoren byttes til trykkkontrollventilasjon, inspirasjonstiden økes til 50 %, den maksimale inspiratoriske trykkgradienten (over PEEP) settes til 20 cm H2O, og PEEP økes gradvis. økt for å oppnå en trinnvis økning av topp inspiratorisk til 30, 35 og 40 cm H2O hvert tredje åndedrag. Det endelige rekrutteringstrykket på 40 cm H2O påføres for seks åndedrag. etter rekrutteringsmanøver byttes ventilatoren til forrige ventilasjonsmodus. Denne manøveren brukes vanligvis til å utvide lungene og forhindre atelektase.

Deretter vil pasienter bli randomisert i to grupper i henhold til en randomiseringsliste generert av en dedikert programvare. Klinikeren, ved operasjonsbordet, vil åpne en sekvensielt nummerert, ugjennomsiktig, forseglet konvolutt for å tildele pasienten i henhold til randomiseringsgruppen. En forsker, som ikke er involvert i den kliniske behandlingen av pasienten, vil beholde randomiseringslisten. Pasienter vil bli randomisert til:

1. Kontrollgruppe: 13 ventilerte pasienter i Volumkontrollert VT 6-8 ml/kg; PEEP og Fio2 (fraksjon av inspirert oksygen) satt for SpO2> eller = til 94 %, platåtrykk <28 cm H2O.
2. Kasusgruppe: 13 ventilerte pasienter med aktuelt volum VT 6-8 ml/kg og i alle fall med et transpulmonalt inspirasjonstrykk (PLinsp) på mindre enn 20 cmH2O og transpulmonalt ekspiratorisk trykk (PLexp) - FiO2, i henhold til forhåndsdefinerte kriterier.

I begge grupper vil respirasjonsfrekvensen bli satt til å oppnå PaCO2-verdier mellom 35 og 45 mmHg og uansett for å sikre en fysiologisk pH. I tillegg, når klinikeren finner det hensiktsmessig, vil en alveolær rekrutteringsmanøver bli brukt, som tidligere beskrevet, for å forbedre PaO2/FiO2-forholdet.

Sikkerhetskriterier I intervensjonsgruppen ved SpO2< til 94 %, vil alveolære rekrutteringsmanøvrer bli brukt.

Målinger Under studien vil følgende parametere bli registrert: arteriell blodgass, respirasjonsmekaniske parametere (luftveistrykk, tidalvolum, transpulmonært trykk, strømning, esophagealt trykk), peritonealt insufflasjonstrykk.

Disse målingene vil bli utført på:

1) 15 min etter induksjon av anestesi (TRINN 1) 2) umiddelbart etter posisjonering av pasienten og/eller pneumoperitoneum-induksjon (TRINN 2) 3) umiddelbart etter rekrutteringsmanøver (TRINN 3) 4) 20 minutter etter påføring av ventilasjonsstrategien velg med randomiseringen (TRINN 4) 5) etter 60 minutter fra bruken av ventilasjonsstrategien velg med randomiseringen (TRINN 5) 7) hvert 60. minutt fra siste trinn (TRINN 6) 8) på slutten av kirurgi etter eliminering av pneumo-peritoneum og/eller i ryggleie (TRINN 7).

9) 1 time etter restitusjon fra anestesi (TRINN 8). Med pasienten våken (dvs. før og etter operasjonen), vil en lunge-ultralyd bli utført for å evaluere graden av ventilasjon/atelektase.

Statistisk analyse For denne randomiserte pilotstudien ble det beregnet en prøvestørrelse på totalt 26 pasienter, dvs. 13 pasienter per arm. For å bestemme prøvestørrelsen forventet etterforskerne en forskjell på 80 mmHg mellom gjennomsnittsverdien av PaO2/FiO2 for de to gruppene og et standardavvik på 60 mmHg, med en styrke på 80 % og en alfa på 0,05.

De kontinuerlige variablene vil bli presentert som median og interkvartil og vil bli sammenlignet ved hjelp av Mann Whitney-testen. Kategoriske variabler, enten dikotome eller nominelle, vil bli evaluert med en Fisher-test. En trendanalyse vil bli utført innen hver gruppe i løpet av hvert trinn.