Effekter af mekanisk ventilation styret af transpulmonært tryk på gasudveksling under robotkirurgi: en pilotundersøgelse (Vetrapo)

INTRODUKTION Laparoskopi og robotteknikker er udbredte procedurer til bækken gynækologisk, urologisk og abdominal kirurgi ofte udført i Trendelenburg-position. For at forbedre kirurgiske procedurer påføres pneumoperitoneum endvidere ved at puste kuldioxid. Imidlertid har stigningen i abdominalt tryk efter pneumoperitoneum og hovedet nedad kropsposition vist sig at forringe åndedrætsfunktionen under proceduren, hvilket hovedsageligt inducerer atelektasedannelse i de declive lungeregioner. Følgelig falder den funktionelle restkapacitet, og risikoen for perioperative komplikationer, såsom hypoxæmi, stiger, især hvis patienter er overvægtige. Dannelse af atelektase kan forværre stress og belastning af den alveolære struktur. Stress, belastning og atelektrauma giver anledning til ventilator-induceret lungeskade.

Selvom rollen af ​​ventilator-induceret lungeskade under generel anæstesi er uklar, er flere undersøgelser blevet udført med det formål at forbedre arteriel iltning og respiratorisk mekanik under laparoskopi. En ventilatorstrategi, der giver positivt ende-ekspiratorisk tryk (PEEP) har vist sig at reducere membranens kranieforskydning, øge den funktionelle resterende kapacitet og reducere respiratorisk elastance, primært hos overvægtige personer. Desuden forbedrede anvendelsen af ​​rekrutteringsmanøvre efterfulgt af den efterfølgende anvendelse af PEEP iltningen under laparoskopi. Cinnella et al. påvist, at en åben lungestrategi, dvs. en ventilation understøttet af rekrutteringsmanøvrer efterfulgt af den efterfølgende påføring af PEEP påført efter pneumoperitoneum-induktion, øgede det transpulmonale tryk og førte til alveolær rekruttering og forbedring af elastancen af ​​brystvæggen og gasudveksling. Disse resultater er i overensstemmelse med resultater af Talmor et al., der evaluerer effekten af ​​en mekanisk ventilation styret af esophageal tryk hos patienter med akut lungeskade.

Imidlertid er en sammenligning mellem en esophageal trykstyret mekanisk ventilation og en konventionel lavtidevandsventilatorstrategi med supplement af PEEP og rekrutteringsmanøvrer ifølge klinisk vurdering aldrig blevet undersøgt hos patienter, der gennemgår gynækologisk robotkirurgi, abdominal eller urologisk kirurgi.

Formål Efterforskerne sigter mod at sammenligne den konventionelle ventilationsstrategi (dvs. med anvendelse af PEEP og rekrutteringsmanøvre) med en ventilation drevet af transpulmonalt tryk vurderet gennem et esophagealt kateter, hos patienter, der gennemgår robotkirurgi, med hensyn til iltning, udtrykt i form af arteriel iltspænding - inspireret iltfraktionsforhold (PaO2/FiO2) (primært endepunkt), intraoperative respiratoriske mekaniske indekser, antal lunge rekrutteringsmanøvrer, hastighed og type af perioperative komplikationer indtil hospitalsudskrivning (yderligere endepunkt).

METODER Patienter Til denne protokol, efter at informeret samtykke er opnået, vil 26 patienter blive indskrevet i det randomiserede pilotinterventionsstudie, kvalificeret til robotgynækologisk, urologisk og abdominal kirurgi på Maggiore Hospital Novara Italien.

1. Inklusionskriterierne vil være: minimumsalder 18 år, ASA I-II.
2. Eksklusionskriterierne er: allerede eksisterende lunge- og hjertetilstande, der kan føre til asa> II, kontraindikationer for placeringen af ​​en naso-gastrisk sonde.

Intervention Efter induktion af generel anæstesi indsættes en naso-gastrisk sonde udstyret med gastrisk og esophageal ballon (Nutrivent® - Seda). Den nasogastriske sonde vil blive placeret, og esophageal ballonen vil blive kalibreret i henhold til resultaterne af Mojoli et al.

I denne fase vil alle patienter blive ventileret med et tidalvolumen (VT) på 6-8 ml/kg i en volumenstyret tilstand; PEEP (positivt endeekspiratorisk tryk) lig med nul og FiO2 indstillet til at opnå perifer iltmætning (SpO2) > eller = til 94 %. Respirationsfrekvensen vil blive indstillet til at opnå arteriel kuldioxidspænding (PaCO2) værdier mellem 35 og 45 mmHg og for at sikre en fysiologisk pH. Højst vil både en mild hyperkapni og en mild acidose være tilladt.

Hos alle patienter vil den radiale arterie blive kanyleret for at overvåge kontinuerligt intra-arterielt blodtryk som sædvanlig praksis, efter at Allen testresultater er positive. Den invasive hæmodynamiske overvågning vil blive udført ved hjælp af MOSTCARETM-teknologi.

Efterfølgende påføres pneumoperitoneum på patienterne, og den endelige placering på operationsbordet vil være garanteret. På dette tidspunkt vil der blive anvendt en rekrutteringsmanøvre, dvs. ventilatoren skiftes til trykreguleringsventilation, indåndingstiden øges til 50 %, den maksimale inspiratoriske trykgradient (over PEEP) indstilles til 20 cm H2O, og PEEP er progressivt. øget for at opnå en trinvis stigning af maksimal inspiratorisk til 30, 35 og 40 cm H2O hver tredje vejrtrækning. Det endelige rekrutteringstryk på 40 cm H2O påføres i seks vejrtrækninger. efter rekrutteringsmanøvre skiftes ventilatoren til tidligere ventilationstilstand. Denne manøvre bruges normalt til at udspile lungerne og forhindre atelektase.

Derefter vil patienter blive randomiseret i to grupper i henhold til en randomiseringsliste genereret af en dedikeret software. Klinikeren ved det kirurgiske bord åbner en sekventielt nummereret, uigennemsigtig, forseglet kuvert for at tildele patienten i henhold til randomiseringsgruppen. En forsker, der ikke er involveret i den kliniske pleje af patienten, vil beholde randomiseringslisten. Patienterne vil blive randomiseret i:

1. Kontrolgruppe: 13 ventilerede patienter i Volumenkontrolleret VT 6-8 ml/kg; PEEP og Fio2 (fraktion af indåndet oxygen) indstillet til SpO2> eller = til 94 %, Plateautryk <28 cm H2O.
2. Casegruppe: 13 ventilerede patienter med aktuel volumen VT 6-8 ml/kg og under alle omstændigheder med et transpulmonalt inspiratorisk tryk (PLinsp) på mindre end 20 cmH2O og transpulmonært eksspiratorisk tryk (PLexp) - FiO2, i henhold til foruddefinerede kriterier.

I begge grupper vil respirationsfrekvensen blive indstillet til at opnå PaCO2-værdier mellem 35 og 45 mmHg og under alle omstændigheder sikre en fysiologisk pH. Derudover, når klinikeren finder det passende, vil en alveolær rekrutteringsmanøvre blive anvendt, som tidligere beskrevet, for at forbedre PaO2/FiO2-forholdet.

Sikkerhedskriterier I interventionsgruppen i tilfælde af SpO2< til 94 % vil alveolære rekrutteringsmanøvrer blive anvendt.

Målinger Under undersøgelsen vil følgende parametre blive registreret: arteriel blodgas, respiratoriske mekaniske parametre (luftvejstryk, tidalvolumen, transpulmonært tryk, flow, esophagealt tryk), peritonealt insufflationstryk.

Disse målinger vil blive udført på:

1) 15 min efter induktion af anæstesi (TRIN 1) 2) umiddelbart efter placeringen af ​​patienten og/eller pneumoperitoneum-induktionen (TRIN 2) 3) umiddelbart efter rekrutteringsmanøvren (TRIN 3) 4) 20 minutter efter påføring af den respiratoriske strategi vælg med randomiseringen (TRIN 4) 5) efter 60 minutter fra anvendelsen af ​​den ventilatoriske strategi vælg med randomiseringen (TRIN 5) 7) hvert 60. minut fra det sidste trin (TRIN 6) 8) i slutningen af operation efter eliminering af pneumo-peritoneum og/eller i liggende stilling (TRIN 7).

9) 1 time efter genopretning fra anæstesi (TRIN 8). Når patienten er vågen (dvs. før og efter operationen), vil der blive udført en lunge-ultralyd for at vurdere graden af ​​ventilation/atelektase.

Statistisk analyse For denne pilot randomiserede undersøgelse blev der beregnet en stikprøvestørrelse på 26 patienter i alt, dvs. 13 patienter pr. arm. For at bestemme prøvestørrelsen forventede efterforskerne en forskel på 80 mmHg mellem middelværdien af ​​PaO2/FiO2 for de to grupper og en standardafvigelse på 60 mmHg med en styrke på 80 % og en alfa på 0,05.

De kontinuerte variable vil blive præsenteret som median og interkvartil og vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann Whitney-testen. Kategoriske variabler, uanset om de er dikotome eller nominelle, vil blive evalueret med en Fisher-test. En trendanalyse vil blive udført inden for hver gruppe i løbet af hvert trin.